簡介：,,,黑白歐美時尚模板,HOMEPAGE,,2030,PART01,請輸入內容,PART02,請輸入內容,PART03,請輸入內容,PART04,請輸入內容,,CONTENTS,,,,,,請輸入內容,PART01,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,01,02,03,YOURTITLEHERE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,01,02,03,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,INSIDEPAGE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,ADDYOURTEXT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,,,,,,,,,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,HEREYOUCANENTERTHERELEVANTTEXTYOU,FORTOTHEPARTICIPANTSTOEXPLAINYOURPRODUCTORSERVICE,,請輸入內容,PART02,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,ADDYOURTITLE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,,,TEXTHERE,,TEXTHERE,TEXTHERE,TEXTHERE,,,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,CLICKTOTITLE,CLICKHERETOADDATITLE,,,,,68,82,60,55,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,請輸入內容,PART03,,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,2013,2014,2020,2030,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,TEXTHERE,TEXTHERE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,01,02,03,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,,ADDYOURTITLE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,請輸入內容,PART03,,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,TEXTHERE,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,TEXTHERE,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLEHERE,INSIDEPAGE,,,,,USINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEITUSINGDEFAULTTEXTISASIMPLEWAYTOCREATETHEAPPEARANCEOFCONTENTWITHOUTHAVINGTOCREATEIT,YOURTITLE,,,THANKYOU,

簡介：亞洲歐洲,地形以高原、山地為主地勢中部高四周低氣候特征1、復雜多樣2、大陸性3、季風,地形以平原為主地勢中間低南北低氣候特征1、溫帶2、海洋性3、溫海地中,,第二節非洲,感受異地風情,,,,,非洲的經緯度位置,300N,300S,200W,50°E,,,,地中海,,,,蘇伊士運河,直布羅陀海峽,,,非洲,,,南,,,非洲的海陸位置,紅海,,非洲有54個國家，是國家最多的大洲,六大洲及國家數,埃及,,埃塞俄比亞,,利比里亞,二戰前非洲獨立的國家有哪幾個,（一）海岸平直,2,1,3,1索馬里半島“非洲之角”,2馬達加斯加島非洲第一大島,3幾內亞灣非洲最大的海灣,,非洲的地形,,１０００米以上,,２００－１０００米,,２００米以下,,,,,德拉肯斯山脈,,低非洲,高非洲,,,南非高原,,埃塞俄比亞高原,,,剛果盆地,二高原大陸,高原大陸,西北部海拔2001000米撒哈拉沙漠、剛果盆地,東南部海拔10002000米埃塞俄比亞高原、東非高原、南非高原,項目方位海拔主要組成,地勢東南向西北傾斜,高非洲,低非洲,東非大裂谷大地的傷疤,,,,,,,,,,,,,,大裂谷,東非大裂谷位于非洲東部，向北縱貫東非高原和埃塞俄比亞高原，總長達6400多千米。裂谷兩側多峭壁，谷底湖泊成串，是世界陸地上最大的裂谷帶，被成為“大地的傷疤”。,,,尼羅河,,,剛果河,,,,,,,,,,,,,,,非洲的河流,,,,,贊比西河,,,請同學們閉上眼睛，現在我們乘飛機到非洲去感受一下非洲炎熱干燥的氣候。,“這里很熱，一下飛機就感受到了，人來到這里，好像走進了龐大的烤爐。因為熱，因為干燥，汗水都蒸發了，所以不出汗了；因為熱，因為干燥，招待所的窗戶都關得緊緊的，怕熱浪沖進室內；因為熱，因為干燥，面包的水分一出爐就蒸發掉了，用手從盆里拿面包，如不小心，面包就會散了；因為熱，因為干燥，我們一位同志在洗玻璃杯子時劃破了手指，血一流出傷口就凝固了”這是著名作家杜宣對非洲氣候的描述。,赤道,北回歸線,南回歸線,,熱帶,非洲的氣候,炎熱的氣候,“熱帶大陸”,為什么說非洲大陸是熱帶大陸,1、氣溫高非洲有一半以上地區終年炎熱，95面積年平均氣溫在20℃以上,非洲各地降水差異情況如何對農牧業有什么影響,,2、干旱大陸,非洲約3/5的面積為干旱和半干旱區，因此有“干旱大陸”之稱。,,（二）氣候帶南北對稱,氣候類型,非洲大陸的西岸，由赤道向兩側依次各有哪些氣候類型,2討論非洲氣候帶的分布有什么特點,回答熱帶雨林氣候，熱帶草原氣候，熱帶沙漠氣候，地中海氣候,結論非洲各氣候帶以赤道為對稱軸，南北大致對稱分布。,1、（）（緯線）橫貫非洲中部，（）（）（緯線）分別穿過其南部和北部。2、非洲絕大部分部分位于（）（溫度帶）非洲平均氣溫在（）以上，非洲氣候特征之一是氣溫（），北半球七月份的炎熱中心是（）地區。3、非洲赤道附近、幾內亞灣沿岸降水（），北回歸線附近的（）地區，降水（）4、赤道附近的剛果盆地和幾內亞灣沿岸是（）氣候類型，熱帶雨林南北兩側是（）氣候類型，南北回歸線附近是（）氣候類型，非洲最北端、最南端分布的是（）氣候類型。,測測你自己,赤道,熱帶雨林,熱帶草原,熱帶沙漠氣候,地中海,撒哈拉沙漠,多,撒哈拉沙漠,少,20℃,熱帶,高,南回歸線,北回歸線,非洲氣候的特征一、氣溫高二、干旱面積廣三、以赤道為對稱軸，氣候帶大致南北對稱。,礦產資源種類多，儲量大。,連線題南非鉻鐵礦剛果民主共和國黃金利比里亞銅摩洛哥鋁土贊比亞磷酸鹽幾內亞金剛石,,,連線題南非鉻鐵礦剛果民主共和國黃金利比里亞銅摩洛哥鋁土贊比亞磷酸鹽幾內亞金剛石,,,,,,南非,,南非,幾內亞,剛果民主共和國,贊比亞,,,,,,利比里亞,,摩洛哥,植物資源豐富,非洲主要農作物,玉米,棉花,咖啡,油橄欖,咖啡樹,咖啡豆,棗椰樹,油橄欖果,油棕果,油橄欖,油棕,動植物資源,大型的野生動物的種類和數量均居各大洲之首。,非洲的角馬,富饒的大陸,為什么如此富饒的大陸卻淪落,為今天世人所說的最貧窮的大陸呢,,亟待發展的經濟,1、人口自然增長率最高。2、是世界上經濟發展水平最低的大洲。（長期的殖民統治）3、科學技術水平落后。4、自然環境惡劣。,非洲經濟落后的原因,人口、糧食與環境,人口增長過快,砍伐森林,開墾草原,過度放牧,土地肥力喪失,草場退化,沙漠面積擴大,2、長期遭受帝國主義、殖民主義的統治和剝削，農牧業生產落后，產量很低。小麥和稻米的產量不能自給，需要大量進口。,思考非洲應如何解決糧食、環境問題,人口糧食與環境問題,測評,1、根據非洲的地形，非洲被稱為（）A、熱帶大陸B、高原大陸C、平原大陸D、饑餓大陸,2、非洲大部分地處（）A、溫帶B、寒帶C、熱帶D、亞熱帶,B,C,,3、非洲需要進口的農產品有（）A蔗糖、棉花B咖啡、可可C劍麻、棕櫚油D小麥、稻米4、在太空中宇航員可以清晰地看到的“地球的傷痕”是（）A尼羅河B東非裂谷帶C中國的長城D馬里亞納海溝5、黑非洲經濟落后的根本原因是（）A自然條件惡劣B民族內部不團結C長期殖民統治的后果D自然災害比較頻繁6、非洲礦產資源中產量一向居世界首位的是（）A石油、磷酸鹽B磷酸鹽、黃金C黃金、金剛石D石油、金剛石,C,B,D,C,目前非洲在發展經濟上存在著哪三大問題，結合時代主題“建立和諧社會”，你認為非洲在今后發展上應該采取哪些措施,探索無邊，快樂無限,,非洲是一片古老而又神奇的土地,以“非洲自然環境、風土人情”為題材，分組介紹非洲的位置、地形、資源、風土人情。大賽最后評出最佳導游和表現最好的小組，并給予一定的獎勵。,超級導游PK大賽,

簡介：耳鼻咽喉頭頸外科羅庭,鼻科學,回顧,鼻NOSE分為外鼻、鼻腔和鼻竇三部分。位于兩側面顱之間的腔隙，其上、后、旁由左右成對的鼻竇環繞，與顱前凹、顱中凹、口腔和眼眶緊密眥鄰，故嚴重的鼻外傷可伴發其周圍結構的外傷。外鼻位于面部正中間，鼻腔被鼻中隔分為左右兩個，鼻腔的前上部、兩側和后部共有4對鼻竇，分別為額竇、篩竇、蝶竇和上頜竇。,1、萎縮性鼻炎,萎縮性鼻炎,定義為一種以鼻粘膜萎縮或退行性病變為其組織病理學特征的慢性炎癥。發展緩慢，病程長，多見于女性、體質瘦弱者。本病特征為鼻粘膜萎縮、嗅覺減退或消失和鼻腔大量結痂形成，嚴重者鼻甲骨膜和骨質亦發生萎縮。本病發達國家日益少見，發展中國家較多，貧困、邊遠山區相對較多，可能與營養不良、內分泌紊亂、不良衛生和生活習慣有關。,萎縮性鼻炎,病因1、原發性機制不明，考慮與微量元素缺乏或平衡有關，本病患者大多有免疫功能紊亂，故有學者提出本病可能是一種自身免疫性疾病。2、繼發性病因明確①慢性鼻炎、鼻竇炎的膿性分泌物長期刺激鼻腔粘膜②高濃度有害粉塵、氣體對鼻腔的持續刺激③多次或不當的鼻腔手術致鼻腔粘膜廣泛損傷④特殊傳染病，如結核、梅毒、麻風等對鼻腔粘膜的損害。,萎縮性鼻炎,病理早起粘膜僅呈慢性炎癥改變，繼而發展為進行性萎縮，表現為上皮變性、萎縮、粘膜和骨質血管逐漸發生閉塞性動脈內膜炎和海綿狀靜脈叢炎，血管腔縮小或閉塞，血供不良導致粘膜、腺體、骨質進一步萎縮、纖維化。,萎縮性鼻炎,癥狀1鼻塞鼻腔內膿痂阻塞，鼻粘膜感覺神經萎縮、感覺遲鈍，引起矛盾性鼻塞。2鼻、咽干燥腺體萎縮、分泌減少。3鼻出血鼻粘膜變薄、干燥。4嗅覺喪失嗅區粘膜萎縮。5惡臭呼出特殊腐臭氣味，膿痂的蛋白腐敗分解所致，故又稱“臭鼻癥”。6頭痛、頭昏粘膜萎縮，調溫、保濕功能減退。,萎縮性鼻炎,檢查1、外鼻鼻梁寬平如鞍狀。2、鼻腔檢查鼻粘膜干燥、鼻腔寬大、鼻甲縮小、鼻腔內大量膿痂充塞。診斷及鑒別診斷應注意與鼻部特殊傳染病如結核、梅毒、鼻硬結、鼻白喉等鑒別。,治療,目前無特效療法，多采用局部洗鼻全身綜合治療1鼻腔沖洗溫熱生理鹽水或高錳酸鉀溶液，清潔鼻腔，除去膿痂和臭味。2鼻內用藥①滴鼻劑1復方薄荷樟腦石蠟油等滴鼻。②1鏈霉素滴鼻，抑制細菌生長。③1新斯的明涂抹粘膜，促進粘膜血管擴張。④50葡萄糖滴鼻，具有刺激粘膜腺體分泌的作用。3手術治療主要是縮小鼻腔，以減少鼻腔通氣量、減輕粘膜干燥及結痂形成。4全身治療加強營養，改善環境。補充維生素A、B2,2、變應性鼻炎,,CONTENTS,臨床定義,變應性鼻炎（AR），即過敏性鼻炎，是機體接觸變應原后主要由IGE介導的鼻黏膜非感染性疾病。包含三個內容一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治療的主要措施；二是致病因素是變應原，提示控制環境和免疫治療的合理性；三是本病特征是“主要”由IGE介導，考慮有非IGE介導的TH2反應存在的可能。,變應性鼻炎流行病學,AR是全球性健康問題國外報道1020，部分發達國家甚至高達30；國內缺乏全國性流行病學觀察數據，部分中心城市初步觀察數據510，估計全國患病人數在五千萬以上。,變應性鼻炎對生活的影響,,,,,,,,患病率高HIGHPREVALENCE,損害生活質量IMPAIREDQUALITYOFLIFE,缺工缺課WORKANDSCHOOLABSENCE,影響睡眠IMPAIREDSLEEPING,影響學習IMPAIREDLEARNING,變應性鼻炎誘發多種疾病,,過敏性眼結膜炎,哮喘,鼻竇炎、鼻息肉,滲出性中耳炎,,變應性鼻炎與哮喘的相關性,,,,,變應性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3無哮喘的患者中又有2/3有支氣管粘膜高反應性,兒童哮喘患者93有鼻炎成人哮喘患者58有鼻炎,變應性鼻炎與哮喘的相關性,,,一致性,都來源于內胚層都被覆假復層纖毛柱狀上皮結構細胞、炎癥細胞、血管粘液腺和神經網絡相似,,,差異性,鼻粘膜上皮下豐富的血管,鼻塞氣管富含平滑肌,支氣管收縮,鼻與支氣管組織學同源性,變應性鼻炎與哮喘的相關性,,免疫病理學相似性大量嗜酸粒細胞浸潤,,不同點支氣管粘膜上皮脫落,支氣管粘膜重塑性。鼻粘膜炎癥上皮細胞一般不脫落,粘膜重塑性有爭議。,相同點嗜酸性粒細胞、肥大細胞等浸潤,TH2細胞因子、趨化因子、粘附分子、前炎癥介質、轉錄調節因子表達調控。,,變應性鼻炎與哮喘的相關性,,鼻炎的有效治療抗組胺藥物和/或鼻內激素,,使運動誘發支氣管收縮的反應減輕,使哮喘的癥狀改善,變應性鼻炎與哮喘的相關性,,變應性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不潔空氣刺激下氣道,加重哮喘鼻后流涕（含炎性介質）后流入下氣道，誘發支氣管炎癥反應鼻部炎性介質吸收入血，到達肺部，誘發支氣管炎癥反應因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支氣管收縮,上下氣道炎癥聯系的可能機制,病因變應原,,室內、室外塵埃、塵螨、真菌、動物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、顆粒等,魚蝦、雞蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、藥品等,化妝品、油漆、汽油、酒精等,常見呼吸道變應原,,常見呼吸道變應原,常見呼吸道變應原,常見食入性過敏原,WWWTHEMEGALLERYCOM,分類與分度,,,根據癥狀持續時間分為間歇性和持續性變應性鼻炎,根據患者癥狀嚴重程度以及是否影響患者生活質量（包括睡眠、日常生活、工作和學習），將變應性鼻炎分為輕度和中重度,,,間歇性癥狀4D/周，或連續4周；持續性癥狀≥4D/周，且≥連續4周。,輕度癥狀較輕，對生活質量未產生影響；中重度癥狀明顯或嚴重，對生活質量未產生影響。,WWWTHEMEGALLERYCOM,診斷,,體征常見鼻黏膜蒼白、水腫，清水樣分泌物。酌情行鼻內鏡和鼻竇CT等檢查。,臨床癥狀噴嚏、清水樣涕、鼻塞、鼻癢等癥狀出現2項以上（含2項），每天癥狀持續或累計在1小時以上?？砂橛醒郯W、結膜充血等眼部癥狀。,診斷,,皮膚點刺試驗（SPT）使用標準化變應原試劑，在前臂掌側皮膚點刺，20MIN后觀察結果。每次試驗均應進行陽性和陰性對照，陽性對照采用組胺，陰性對照采用變應原溶媒。按相應的標準化變應原試劑說明書判定結果。皮膚點刺試驗應在停用抗組胺藥物至少7D后進行。,WWWTHEMEGALLERYCOM,診斷,血清特異性IGE檢測可作為診斷變應性鼻炎的特異性指標之一。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療,,避免接觸變應原,外科治療,免疫治療,藥物治療,,,,,一,二,三,四,治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療,,,,2糖皮質激素,3抗白三烯藥,4色酮類藥,5鼻內減充血劑,藥物治療,6鼻內抗膽堿能藥物,7中藥,1抗組胺藥,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療藥物治療,1抗組胺藥物,抗組胺藥物推薦使用第二代或新型H1抗組胺藥，對抑制噴嚏和流涕有顯著作用。（氯雷他啶、咪唑斯汀等）療程一般不少于2周。適應證輕度間歇性和輕度持續性變應性鼻炎；與鼻內局部糖皮質激素聯合應用治療中重度變應性鼻炎。,治療藥物治療,2糖皮質激素,糖皮質激素可有效緩解鼻塞、流涕和噴嚏等癥狀。鼻內糖皮質激素療程不少于12周。對其他藥物治療無反應或不能耐受鼻用藥物的重癥患者可采用口服糖皮質激素進行短期治療。不推薦鼻內注射。,治療藥物治療,鼻內糖皮質激素正確使用方法,1輕輕搖勻噴瓶；2頭微低下；3右手拿瓶噴左鼻孔，將瓶口剛好伸入鼻腔，稍微轉向外側壁，噴霧12次；4左手拿瓶噴右鼻孔，重復上述步驟；5噴鼻時避免用力吸氣。,治療藥物治療,3抗白三烯藥物對變應性鼻炎和哮喘有效。（扎魯司特、普魯司特、孟魯司特等）4色酮類藥物對緩解鼻部癥狀有一定效果，滴眼液對緩解眼部癥狀有效。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療藥物治療,5鼻內減充血劑對鼻黏膜充血引起的鼻塞癥狀有緩解作用，療程應控制在7天以內。6鼻內抗膽堿能藥物可有效抑制流涕。兒童和老年人的治療原則與成人相同，但應特別注意避免藥物的副作用。妊娠期患者應慎用各種藥物。,WWWTHEMEGALLERYCOM,變應性鼻炎的階梯治療方案,,WWWTHEMEGALLERYCOM,,不同藥物對鼻炎癥狀的作用比較,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療,,,,,,,,,,,,,,禁忌癥,適應癥,不良反應及處理,免疫治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療免疫治療,變應原特異性免疫治療常用皮下注射和舌下含服。療程分為劑量累加階段和劑量維持階段，總療程不少于2年。應采用標準化變應原疫苗，由具備資質的人員進行操作。適應證主要用于常規藥物治療無效的成人和兒童（5歲以上）、由塵螨或花粉導致的變應性鼻炎。禁忌證①合并持續性哮喘（FEV1＜預期值的85）；②患者正在使用Β受體阻斷劑；③合并其他免疫性疾??；④5歲以下兒童；⑤妊娠期婦女；⑥患者無法理解治療的風險性和局限性，或無法接受治療方案。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療免疫治療,不良反應可分為局部反應和全身反應。全身反應癥狀程度分級及搶救措施見表1。表1變應原特異性免疫治療全身不良反應分級和處理,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療免疫治療,不良反應可分為局部反應和全身反應。全身反應癥狀程度分級及搶救措施見表1。表1變應原特異性免疫治療全身不良反應分級和處理,WWWTHEMEGALLERYCOM,病人出現藥物過敏反應,立即通知醫生,立即停藥、平臥、吸氧,指揮搶救,皮下注射01腎上腺素抗過敏藥物,建立靜脈通路,密切觀察病人生命體征變化及病情、尿量的變化,過敏反應未緩解,過敏反應緩解,繼續進行抗過敏、抗休克治療,繼續觀察生命體征變化,至病情穩定,,,,,,,,,,,,,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療免疫治療,免疫治療面臨的問題,1療程較長一般需23年；2價格較高；3患者期望值較高，希望“根治”。4治療可能會引起嚴重的并發癥；5標準化變應原制劑品種較單一。,WWWTHEMEGALLERYCOM,治療,,,1,鼻塞患者經藥物或免疫治療效果不好，影響生活質量；,,,2,鼻腔有明顯的解剖學變異，伴有功能障礙；,,,3,合并慢性鼻鼻竇炎、鼻息肉，藥物治療效果不佳。,外科治療,WWWTHEMEGALLERYCOM,過敏性鼻炎治療方案和時機的選擇,3、鼻息肉,鼻息肉,鼻息肉是鼻腔和鼻竇粘膜的常見慢性疾病，以極度水腫的鼻粘膜在中鼻道形成單發或多發息肉為臨床特征。病因和機理1、纖毛形態結構和功能障礙2、微環境變化的影響3、嗜酸細胞的作用4、細胞因子的作用,癥狀及體征1、鼻塞鼻息肉多為雙側發病，所以常表現為雙側鼻塞，并逐漸加重。重者呈閉塞性鼻音，睡眠打鼾。2、鼻溢液流粘液樣或膿性涕。3、嗅覺功能障礙多有嗅覺減退或消失。,4、耳部癥狀當息肉或分泌物堵塞咽鼓管口時，可引起耳鳴和聽力減退。5、繼發鼻竇癥狀息肉常阻塞并妨礙鼻竇引流，繼發鼻竇炎。6、局部檢查鼻腔內可見單個或多個表面光滑、灰白色或淡紅色如荔枝肉狀半透明腫物，帶蒂或廣基，柔軟，不易出血。,鼻息肉,并發癥1、支氣管哮喘資料證明約2030鼻息肉病病人發生哮喘病。2、鼻竇炎中鼻道與鼻竇粘膜連續或因竇口阻塞，易發生鼻竇炎。3、分泌性中耳炎息肉體積較大或并發鼻竇炎時壓迫咽鼓管咽口或炎性刺激，導致咽鼓管功能障礙，發生分泌性中耳炎。,鼻息肉,診斷根據病史、局部檢查、影像學檢查較容易診斷。須與下列疾病鑒別1、上頜竇后鼻孔息肉原發于上頜竇，有細長蒂經上頜竇孔突出向后鼻孔，甚至鼻咽部。2、鼻腔內翻性乳頭狀瘤多為單側發病，表面如多發性鼻息肉，但表面粗超不平，易出血，色灰白或淡紅，可惡變。3、鼻咽纖維血管瘤好發于青春期男性，有鼻塞及反復鼻出血史。腫瘤原發于鼻咽與鼻后孔交界處，廣基，色紅，易出血，較硬，表面可見血管。,鼻息肉,4、鼻腔惡性腫瘤凡單側進行性鼻塞，反復少量鼻出血或有血性膿涕，同側上牙齒和面部麻木，局部檢查鼻腔內有新生物等臨床表現時，必須活檢，明確診斷。5、鼻內腦膜腦膨出多發生于新生兒或幼兒，腫塊多位于鼻腔頂、嗅裂或鼻中隔后上部。表面光滑、柔軟、有彈性?？尚酗B底CT或MR掃描。懷疑本病勿活檢。,鼻息肉,治療1、藥物治療，主要為激素治療1）局部糖皮質激素初發較小息肉，或鼻息肉手術前與手術后，局部應用吸入型糖皮質激素噴鼻劑?？沙掷m應用23個月。2）口服激素治療可口服強的松051MG/KG，共1014天，無需減量停藥。,2、手術治療多數鼻息肉，特別是多發和復發性息肉者，需手術治療。治愈率可達8590。手術為針對癥狀的治療，并非病因治療，術后定期隨訪及綜合治療是治療成功的關鍵。,上頜竇后鼻孔息肉,起源于上頜竇內，經上頜竇副孔或自然竇口突出并垂至后鼻孔鼻咽部的一種息肉樣病變，與一般鼻腔、鼻竇息肉不同。多發與青少年。內鏡檢查證明息肉的根部可發源于上頜竇各壁，其中，源于上頜竇內側壁多見。根部常為囊腫。臨床表現單側鼻腔阻塞。脫垂至鼻咽部且較大者可致雙側鼻塞。巨大者可影響軟腭運動，致發音變化。前鼻鏡檢查見灰白色光滑中鼻道的息肉樣物，柔軟可移動，后鼻鏡檢查見息肉呈半透明、淡紅色或灰白色。診斷根據病史、鼻內鏡檢查即可診斷。,上頜竇后鼻孔息肉,治療以手術為主。經鼻內鏡下切除鼻腔息肉后，開放上頜竇，清除息肉根部。上頜竇后鼻孔息肉有復發傾向，術后定期復查非常重要。,上頜竇后鼻孔息肉,4、鼻竇炎性疾病,鼻竇炎性疾病,鼻竇炎性疾病即鼻竇炎，是鼻竇粘膜的化膿性炎癥。1、急性鼻竇炎繼發于急性鼻炎。病理改變主要是鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥或化膿性炎癥，嚴重者可累及骨質、鄰近器官或周圍組織器官，引起嚴重并發癥。2、慢性鼻竇炎多因急性鼻竇炎反復發作未徹底治愈而遷延所致，可單側、單竇發病，也可雙側、多竇發病。,,鼻竇的解剖特點竇口小，稍有狹窄或阻塞，即導致鼻竇通氣引流障礙。鼻竇黏膜與鼻腔黏膜連續，鼻腔炎癥常累及鼻竇。各竇口彼此比鄰，一竇發病可累及他竇，現代觀點認為前組篩竇炎是累及額竇和上頜竇的主要原因。上頜竇最大、竇口高、竇底低，故受累機會最多。,1急性鼻竇炎,定義多繼發于急性鼻炎，病理改變主要為鼻竇粘膜的急性卡他性炎癥或化膿性炎癥，嚴重者可累及骨質和周圍組織及鄰近器官，引起嚴重并發癥。,急性鼻竇炎,病因1、全身因素過度疲勞、受寒受濕、營養不良、維生素缺乏等全身抵抗力降低。生活與工作環境不潔誘發本病。2、局部因素（1）鼻腔因素如急性或慢性鼻炎、鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大、變應性鼻炎、鼻息肉、鼻腔異物和腫瘤等。阻塞竇口鼻道復合體，阻礙鼻竇的引流和通氣而致鼻竇炎發生。,急性鼻竇炎,（2）鄰近器官的感染病灶如扁桃體炎、腺樣體炎等。此外上列尖牙或磨牙根尖感染等均可引起上頜竇炎癥。（3）創傷性鼻竇外傷骨折或異物射入鼻竇，跳水不當，可將致病菌直接帶入鼻竇。（4）醫源性鼻腔填塞物過久，引起局部刺激、繼發感染、妨礙竇口引流和通氣。（5）氣壓損傷高空迅速下降，鼻腔炎性物吸入鼻竇。,急性鼻竇炎,致病菌多見化膿性球菌，如肺炎鏈球菌、溶血型鏈球菌等，其次是桿菌，如流感桿菌、變形桿菌等，此外，厭氧菌感染也較常見。臨床上常為球菌與桿菌、需氧菌與厭氧菌的混合感染。病理與急性鼻炎相似，①卡他期鼻竇粘膜充血、腫脹、水腫，漿液性或粘液性分泌亢進。②化膿期卡他期加重，分泌物轉為膿性。③并發癥期炎癥侵及骨質或經血擴散，引起骨髓炎等并發癥。,急性鼻竇炎,臨床表現1、全身癥狀常繼發于上呼吸道感染或急性鼻炎，原癥狀加重，出現畏寒、發熱、食欲減退等。小兒可發生嘔吐、腹瀉等癥狀。2、局部癥狀（1）鼻塞多為患側或雙側持續性鼻塞，因鼻粘膜炎性腫脹和分泌物積蓄所致。（2）膿涕大量膿性或粘膿性鼻涕，可帶有少許血液。膿涕流入咽部和喉部，引起咽癢、惡心、咳嗽和咳痰。（3）頭痛或局部疼痛最常見癥狀。一般而言前組鼻竇炎引起額部、頜面部痛，后組鼻竇炎常顱底或枕部痛。（4）嗅覺改變因鼻塞而出現嗅覺暫時減退或喪失。,急性鼻竇炎,各鼻竇頭痛的特點1）急性上頜竇炎眶上額部痛，可能伴有同側頜面部痛。晨起輕，午后重。2）急性篩竇炎頭痛較輕，局限于內眥或鼻根部，也可放射至頭頂，前組篩竇炎頭痛與額竇炎相似，后組篩竇炎與蝶竇炎相似。3）急性額竇炎前額部周期性疼痛。晨起即感頭痛，逐漸加重，午后開始減輕，晚間消失。4）急性蝶竇炎顱底或眼球深處鈍痛，可引起枕部痛。早晨輕，午后重。,急性鼻竇炎,檢查和診斷1、局部紅腫和壓痛急性上頜竇炎表現為頜面、下瞼紅腫和壓痛；急性額竇炎表現額部紅腫以及眶內上角壓痛和額竇前壁叩痛。2、前鼻鏡檢查鼻粘膜充血、腫脹，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜為甚。鼻腔內有大量膿性鼻涕，后組鼻竇炎膿涕見于嗅裂。3、鼻內鏡檢查鼻粘膜麻醉和收縮后檢查竇口形態、粘膜紅腫程度、息肉樣變以及膿性分泌物來源等。4、影像學檢查鼻竇CT掃描可清楚顯示鼻竇粘膜增厚，膿性物蓄積、累及范圍等。5、上頜竇穿刺沖洗即為診斷性穿刺。并發癥近年來少見。,急性鼻竇炎,治療原則根除病因，解除鼻腔鼻竇引流和通氣障礙，控制感染和預防并發癥。1、全身治療①一般治療同上呼吸道感染和急性鼻炎。②足量抗生素，防止發生并發癥或轉為慢性。明確厭氧菌感染者應用替硝唑或甲硝唑。③對特異性體質者，必要時給以抗變態反應藥物。④如牙源性上頜竇炎或全身慢性疾病應治療。2、局部治療鼻內用減充血劑和糖皮質激素。3、體位引流促進鼻竇內分泌物引流。4、物理治療局部熱敷、短波透熱，紅外線照射等，促進炎癥消退。5、鼻腔沖洗生理鹽水慶大霉素地塞米松或生理鹽水甲硝唑地塞米松。每日12次。6、上頜竇穿刺沖洗用于治療上頜竇炎。,急性鼻竇炎,上頜竇穿刺術應在全身癥狀消退和局部炎癥基本控制后施行。每周沖洗一次，。每次沖洗后可向竇內注入抗生素、替硝唑或甲硝唑溶液。操作方法1）鼻粘膜表面麻醉1麻黃堿棉片、1丁卡因棉片收縮麻醉下鼻甲及下鼻道。麻醉時間是1015MIN。進針部位下鼻道外側壁、距下鼻甲前端約115厘米的下鼻甲附著處稍下的部位。該處骨壁最薄，易于穿透。2）穿刺入竇，針尖朝向下鼻道外側壁，向同側耳廓上緣，穿通骨壁，針入竇腔時有落空感。3）沖洗固定后，拔出針芯，沖洗。,急性鼻竇炎,上頜竇穿刺并發癥1、面頰部皮下氣腫或感染。2、眶內氣腫或感染。3、翼腭窩感染4、氣栓。針刺入較大血管，并注入空氣。所以應注意1、進針部位和方向正確，用力要適中。2、切忌注入空氣；3、注入生理鹽水時，如遇較大阻力應停止。4、沖洗時應密切觀察病人眼球及面頰部，如面頰部腫起，應停止。5、穿刺過程中病人出現昏厥等，應停止沖洗。6、拔出穿刺針后如出血不止，壓迫穿刺部位。7、如疑氣栓，病人置頭低和左側臥位。,2慢性鼻竇炎,多因急性鼻竇炎反復發作未徹底治愈遷延所致；可單側或單竇發病，雙側或多竇發病極常見。病因病因和致病菌與急性化膿性鼻竇炎相似，病理粘膜病理改變表現為水腫、增厚、血管增生、上皮鱗狀化生以及息肉樣變。臨床表現1、全身癥狀輕重不等，較常見為精神不振、易倦、頭痛、頭昏、記憶力減退、注意力不集中等。,慢性鼻竇炎,局部癥狀1）流膿涕主要癥狀，粘膿性或膿性。前組鼻竇炎，鼻涕從前鼻孔擤出，后組鼻竇炎，鼻涕經后鼻孔流入咽部。2）鼻塞是另一主要癥狀。由于鼻粘膜腫脹、鼻甲粘膜息肉樣變、息肉形成、鼻內分泌物較多或稠厚所致。3）頭痛一般情況下無此癥狀，常為鈍痛和悶痛。頭痛常有下列特點①伴隨鼻塞、流膿涕和嗅覺減退等癥狀。②多有時間性或固定部位。③鼻內用減充血劑、蒸汽吸入等治療后頭痛緩解。4）嗅覺減退或消失多屬暫時性，因鼻粘膜腫脹、肥厚或嗅器變性所致。5）視功能障礙是本病的眶并發癥之一。主要表現為視力減退或失明，多與后組篩竇和蝶竇炎有關，是炎癥累及管段視神經和眶內所致。,慢性鼻竇炎,檢查病史1、詳細了解病史既往有急性鼻竇炎發作史、鼻源性頭痛、流膿涕癥狀。2、鼻腔檢查鼻粘膜慢性充血、腫脹或肥厚，中鼻甲肥大或息肉樣變，中鼻道變窄、粘膜水腫或有息肉。前組鼻竇炎者膿液位于中鼻道，后組鼻竇炎者膿液位于嗅裂或鼻咽部。3、口腔和咽部檢查牙源性上頜竇炎者同側尖牙或磨牙可能存在病變。后組鼻竇炎者咽后壁可見膿液或干痂附著。4、影像學檢查鼻竇CT掃描，可顯示竇腔大小、形態以及竇內粘膜不同程度增厚、竇腔密度高、液平面或息肉陰影等。5、上頜竇穿刺沖洗通過穿刺沖洗了解竇內膿液的性質，并行膿液細菌培養和藥物敏感試驗選擇有效抗生素。,慢性鼻竇炎,診斷根據上述病史和檢查做出臨床分型。1型單純型慢性鼻竇炎2型慢性鼻竇炎伴鼻息肉3型多發性鼻竇炎或全組鼻竇炎伴多發性鼻息肉和/或篩竇骨質增生。,慢性鼻竇炎,治療1、鼻腔內應用減充血劑和糖皮質激素，改散鼻腔通氣和引流。2、鼻腔沖洗可用生理鹽水沖洗，2次/日，清除鼻腔內分泌物。3、上頜竇穿刺沖洗每周一次。4、鼻腔手術竇口鼻道復合體區域的阻塞的原因，必須手術矯正或切除。5、鼻竇手術保守治療無效后選擇鼻竇手術。1）傳統的鼻竇手術方式，如上頜竇根治術、鼻內篩竇切除術、上頜竇鼻內開窗術、鼻外額竇根治術。2）功能性內窺鏡鼻竇手術FESS包括鉤突切除術、前組鼻竇開放術、以及上頜竇自然口、蝶竇口擴大術等。,

簡介：黃體功能不足的診斷和治療,,概述,黃體功能不足最早于1949被JONES描述。約510的育齡期婦女可能有過黃體功能不足的問題，在不孕婦女中其發生率可能達3060。黃體功能不足所引起的最基本的臨床問題是不孕和反復流產。黃體功能不足是否能夠作為一種獨立的生殖內分泌疾病存在和定義現在還沒有一種實用和精準的方法來明確診斷。生殖技術中黃體輔助支持的原理和應用問題。,概述,卵泡的發育是黃體形成的前體排卵后卵泡顆粒細胞發生黃素化而變成黃體中的“大黃體細胞”，卵泡膜細胞變成“小黃體細胞”。非妊娠周期的黃體的壽命是12天左右正常月經周期中黃體中期分泌的孕酮值低限是810NG/ML，每天分泌量約80100NG/ML。在IVF促排卵周期中黃體的支持成為常規。,小黃體細胞孕酮雄烯二酮睪酮,大黃體細胞孕酮雌激素,,,“黃體功能不足”的原因,大多是因為卵泡生長發育不良，顆粒細胞和卵泡膜細胞這些日后要變成黃體細胞的成分較少，繼而孕酮分泌量不足。因為子宮內膜的問題造成孕酮的作用不佳，如子宮內膜上孕酮受體缺乏。一些宮腔內的炎癥，如衣原體感染，可能會導致孕酮在子宮內膜上的作用不良。,生理性的黃體功能不足,當少女初潮剛發生時當婦女快要進入絕經期之前當產褥期月經剛剛復潮時當輸卵管節育夾使用后在劇烈運動和精神壓力下當節食和體重的改變時當生活習慣的改變時黃體功能不足是根據年齡和生理狀態而經常發生波動的一種生理現象。,黃體功能不足的生理機制（1）,孕酮分泌脈沖頻率是與LH一致的。LH脈沖分泌的頻率和幅度在黃體期LH的脈沖頻率低而幅度高。這是孕酮對中樞的負反饋對GNRH生成的影響，是由內源性鴉片類活性肽調節的。卵泡早期LH分泌的頻率增加，導致LH峰值的平均水平降低，繼而黃體中期的LH活性降低，使得黃體期的孕酮脈沖幅度減低。如果在GNRH誘導卵泡期LH分泌頻率增加，則可以造成黃體功能不足的現象。是IVF周期中黃體功能明顯不足的主要原理。,,正常婦女卵泡期LH分泌脈沖,黃體功能不足婦女LH分泌脈沖,黃體功能不足的生理機制（2）,,,ART周期黃體功能不足的生理機制,取卵術中卵母細胞卵丘復合物顆粒細胞的損失，卵巢大黃體細胞不足過高的雌激素水平產生的溶黃體作用GNRHA降調造成的垂體功能失調，LH分泌頻率和幅度的改變，造成孕酮分泌不足,WUTTKE等描述了三種類型的黃體不足,下丘腦性黃體功能不足，LH分泌低下，基礎孕酮值低下。大黃體細胞缺陷性的黃體功能不足，LH分泌正常，與LH脈沖相應的孕酮分泌也增加，但整個黃體期分泌的孕酮基礎值較低。小細胞缺陷的黃體功能不足，對LH完全不反應?；A孕酮值相對較低為31NG/ML，對正常LH脈沖的刺激的反應也較差。,黃體功能不足的兩階段模式,連續的子宮內膜活檢顯示，黃體功能不足患者32顯示黃體中期子宮內膜的發育不成熟，其中52在黃體晚期內膜變得正常，提示黃體中期的孕酮分泌不足可以逐步糾正。早期至中期的黃體功能不足可能因大黃體細胞的缺陷所致，隨后當這類婦女的小黃體細胞對LH產生反應后，分泌的孕酮可能改善以前的不足。,黃體功能不足,自黃體功能不足作為一種疾病于1949年被描述以來，目前仍然沒有找到精確的診斷標準，它因干擾著床導致的不孕和反復流產的致病機理仍然沒有在臨床上得到證實。,黃體功能的診斷,基礎體溫（BBT）測定，黃體期單次或多次血孕酮水平測定子宮內膜活檢的病理學唾液游離孕酮值測定血漿子宮內膜蛋白測定B超測量排卵前卵泡直徑、子宮內膜厚度測量血清泌乳素水平黃體分泌的松弛素和抑制素測定等。每種方法都不是真正意義上的精確和實用的金標準，且缺少對照研究的臨床資料。從理論上來說，整個黃體期孕酮分泌的總量才是黃體功能不足的金標準。,黃體功能不足的診斷標準,1血清孕酮水平在LH峰值后第59天，單次測定孕酮值低于10NG/ML，或三次測定值低于30NG/ML。尿LH測定決定LH峰值的時間。2子宮內膜活檢根據NOYES等的標準，在宮底部適當取材，根據下次月經往前推算或LH峰值計算，有2天以上的延遲者。,黃體功能不足治療的藥物選擇,孕激素類黃體酮，地屈孕酮克羅米芬HCG溴隱停雌激素（雌二醇等）,黃體功能不足的藥物選擇,黃體酮在基礎體溫升高的第3天，或尿LH峰值的第4天開始使用陰道或肛門用黃體酮栓劑25MG，每天2次。陰道膠凍（CRINONE890MG，每天1次。12525MG黃體酮油劑每天肌肉注射?？诜奈⒘；型苿?00MG，每天3次?；虻厍型?0MGBID或TID。如果和食物一起口服，吸收的效果會更好。如果妊娠，孕酮應繼續維持約達12孕周。,黃體功能不足的藥物選擇,地屈孕酮（達芙通）與天然孕酮結構幾乎相同；劑量10MGBID或TID，可于排卵后服用，直至孕3個月左右。與肌肉注射黃體酮和HCG的使用結果（持續妊娠率））比較無明顯差異,黃體功能不足的藥物選擇,克羅米芬在周期第35天起50MG口服，共5天。對糾正黃體功能不足，克羅米芬的劑量不需要超過100MG/天。如果妊娠，孕酮的建黃體治療是必不可少的。,黃體功能不足的藥物選擇,HCG有卵巢過度刺激的風險過去的報告認為其效果不如黃體酮每3天給2500U5000U的劑量就足夠了在早孕期間很少用HCG來治療黃體功能不足，而應以補充孕酮為主,黃體功能不足的藥物選擇,溴隱停只有當黃體功能不足由高泌乳素血癥所導致時才有溴隱停的適應癥。溴隱停125MG，每天2次。在使用溴隱停時如果發生妊娠，可以停藥，但在沒有確定妊娠以前，切忌隨意減量或停藥,黃體功能不足的藥物選擇,雌激素在使用GNRHA和FSH或HMG刺激卵巢的周期中，人們發現雌二醇和孕酮一同補充可能提高持續妊娠率，防止胚胎早期丟失。應用劑量可以在黃體期補充雌二醇2MG6MG/天，孕酮50100MG/天。,輔助生殖技術中的黃體支持治療,在確定妊娠后，并非所有的婦女都需要孕酮的支持STOVALL等對188個IVF和GIFT周期的婦女，在停經4周時測定血清孕酮水平，如大于60NG/ML，則停止使用黃體酮，其血清孕酮值會持續高于30NG/ML，而不需要黃體支持。結果妊娠4周終止黃體支持治療的婦女其活產率高于持續黃體支持治療組。STELLING等評估了1322個HCG陽性的IVF和GIFT周期婦女，其中1056個周期在陽性后持續使用黃體酮，而另外266個周期在HCG測定陽性后停止使用，結果兩者在生化妊娠率、臨床妊娠率、持續妊娠率、自然流產率、和異位妊娠率等方面無差異。,輔助生殖技術中的黃體支持治療,在藥物劑型方面LICCIARDI隨機臨床研究發現，口服孕酮和肌肉注射孕酮雖然在取卵后7天的孕酮水平一樣，但在胚胎種植率上有顯著的差異，后者高于前者2倍。SAUCEDO等對兩組不同劑型孕酮的IVF患者進行比較，陰道孕酮膠凍（CRINONE8）每天90MG和口服孕酮每天400MG和肌肉注射孕酮每天50MG，口服用藥的臨床妊娠率最低（P005）。LEIVINE等比較CRINONE8陰道膠凍每天90MG和口服微?；腜RROMETRIUM每天100MG，血清孕酮水平在陰道膠凍組有顯著升高，而且在單次劑量后能持續24小時的血濃度。CLICINELLI等比較了肌肉注射孕酮和陰道孕酮膠凍，發現血清孕酮濃度在肌肉注射組比陰道膠凍組明顯升高，但子宮內膜中的孕酮水平在陰道膠凍組明顯增高。因此不推薦在IVF周期單純使用口服孕酮來健黃體治療。,輔助生殖技術中的黃體支持治療,IVF周期使用達芙通的臨床效果比較ZAYEDFF2003SAUDIARABIA91例的前瞻性研究達芙通20MG/DHCG持續妊娠率178達芙通VS174HCGDOMITRZJ1999POLAND518例回顧性分析達芙通30MG/D黃體酮肌注持續妊娠率219達芙通VS205黃體酮,治療的評估,如果治療36個月臨床療效無改善增加黃體酮的劑量，可加用達芙通。改用克羅米芬黃體酮補充如果一對夫婦接受了對黃體功能不足的充分治療達1012個周期仍未妊娠，肯定應該考慮改換其它治療方案治療效果的評估是子宮內膜的組織學檢查,謝謝,

簡介：麻醉深度監測與術中知曉預防,,病人最擔心麻醉,失去記憶術中知曉術后疼痛術后惡心嘔吐死亡,,ANESTHETICGOALS2006－2007ASA,避免術中知曉最佳的麻醉恢復質量維持理想的血液動力學避免術后神經認知功能障礙避免術后死亡率,,,美國大片－清醒,,,,外科醫師治病麻醉醫師保命無影燈下生命守護神,IFYOURPATIENTSASKYOUABOUTTHEMOVIEORAWARENESS,PLEASEREFERTOASA’SBROCHUREREGARDINGAWARENESSWWWASAHQORG/PATIENTEDUCATION/AWARENESSBROCHUREPDF,ANESTHESIA,THESTATEINWHICHAPATIENTISINSENSIBLETOTHETRAUMAOFSURGERY病人對外科手術的傷害性刺激不能感知的狀態沒有時間沒有感覺沒有記憶,PRYSROBERTSCBRJANESTH1987591341,麻醉成分1意識消失2鎮痛3肌肉松弛4自主活動的抑制,監測傷害性刺激,軀體反應感覺疼痛體動呼吸反應自主反應血流動力學催汗反應出汗內分泌反應應激,,麻醉目的意識消失無回憶阻斷傷害性刺激的反應,鎮靜藥腦MDZAWARENESS硬膜外SPINALCORDS傷害性刺激體動反應↑↑鎮痛藥肌松藥,,,,,,,,麻醉平衡,意識（CONSCIOUSNESS）人類大腦最大的奧秘和最高的成就,對意識給予統一、確切的科學定義十分困難不同的領域，對意識的理解是不同的,意識的定義,意識所涉及的是注意和短時記憶相結合的神經機制－諾貝爾獎獲得者CRICK麻醉下意識的消失定義為清醒程度和腦的認知功能包括對環境的知覺、思考、注意和記憶等的可逆性改變－BONHOMME,麻醉下意識,定義為病人能夠在他所處的環境下處理信息的一種狀態麻醉醫生判斷意識是否存在，通常是觀察病人對各類刺激有無有目的的反應。例如，對指令反應的睜眼和對疼痛刺激的體動使用了肌松藥，會失去這種有目的的反應,術中知曉定義,在全麻下的外科手術中出現了意識狀態CONSCIOUS并且在術后可以回憶RECALL起術中發生的與手術相關聯的事情或事件,回憶RECALL,指病人能夠提取RETRIEVE他存貯的記憶通常由病人自己主動回想和報告其在全麻期間發生的事情或事件，或醫生用規定的調查用語，經提示后引出術中知曉是一種主觀性判斷，存在假陽性和假陰性,術中知曉的發生率,USA2003全身麻醉下術中知曉發生率的調查MULTICENTER19576例,25例013術中明確知曉46例023可能知曉1182例6術中做夢美國每年20,000,000例麻醉，013的知曉發生率，意味每年有26000例，每周有500例病人術中發生知曉,國內調查結果10,931例/25醫院,術后2次隨訪知曉46例，041懷疑知曉47例，041做夢355例，319,外顯記憶EXPLICITMEMORY,信息的獲得和回憶需意識參與包含對信息的評價、比較、推理和加工回憶可以是有意的或不隨意的但都在記憶的意識層面,麻醉下的外顯記憶,反映聽到或回憶起不良言語和感覺測定方法為直接測量回憶（RECALL）再認（RECOGNITION）,內隱記憶IMPLICITMEMORY,指在不需要意識或有意回憶的情況下，個體的經驗自動對當前任務產生影響而表現出來的記憶特點是人們并沒有覺察到自己擁有這種記憶，也沒有下意識地提取這種記憶，但它卻在特定任務的操作中表現出來開車游泳彈鋼琴,麻醉下的內隱記憶,對術中事件無有意識的回憶對麻醉中的內隱記憶需要術后通過心理學的間接測量最常用的就是詞干補筆（WORDSTEMCOMPLETION）測試，又稱啟動效應PRIMINGEFFECT提供內隱記憶存在的證據,記憶可以分類為外顯記憶EXPLICITMEMORY內隱記憶IMPLICITMEMORY,臨床研究中，知曉定義為“RECALL”限定為外顯記憶，不包括內隱記憶不包括全麻誘導入睡前和全麻蘇醒之后所發生的事件術中作夢也不認為是術中知曉,麻醉下的記憶的研究,麻醉下聽覺是最后消失的感覺聽覺是接受術中事件的最重要通道腦功能成像和神經電生理技術麻醉下記憶存在的形態學和功能學基礎,中潛伏期聽覺誘發電位（MLAEP）,MLAEP是皮層事件相關電位（ERP）的早期波形發生時段早于記憶形成的時段不能反映記憶過程但與全麻狀態下記憶的形成有聯系是聽覺的誘發反應而不是對聲音的感知（需要認知和記憶過程參與）在一定麻醉深度時，試驗對象意識喪失不能感受聲音，但其對聲音的反應還在因此MLAEP成為監測麻醉深度的可靠指標,ERP的P3和P300波,P3波代表著大腦對重復信號突然發生變化時的反應大腦不斷將輸入的外界刺激信號與一內在模板（代表單調重復的刺激方式）進行比較，如果發現輸入信號發生變異，就有一個約1020ΜV的P3波產生這種反映對物種生存的意義十分重大，因為動物大腦不斷接受單調的重復信號刺激，但卻需要迅速對可能代表著某種危險或機遇的異常信號作出反應,長潛伏期聽覺誘發電位（LLAEP）,皮層事件相關電位（ERP,P3波）屬LLAEP在志愿者研究鎮靜全麻下記憶與ERP的關系發現意識消失后，ERP的外源性成分N1波仍保持麻醉前水平不變鎮靜麻醉下給予聽刺激（詞匯），麻醉后心理學測試（詞干補筆和PDP）的結果證實麻醉中確實接受了這個聽刺激證實麻醉下聽覺信息可以通過感覺傳入通道傳至大腦皮層,P3在學習與記憶研究中有重要意義,工作（短期）記憶的開始與P3波有密切的聯系P3波是大腦對異常刺激的反應被大腦記住和沒有被記住的材料在編碼階段的ERP反應是不同的P3波振幅增大代表記憶能力的增強P3波消失說明大腦皮層已不能對傳入信息進行有意識的加工處理,麻醉中知曉嚴重并發癥,POSTTRAUMATICSTRESSDISORDER30－50發生嚴重的情感和精神健康問題心理和行為異常睡眠障礙、焦慮多夢以及精神失常精神癥狀可持續數月或數年嚴重精神/法醫學問題已發展成為一個社會問題,一麻醉中知曉的發生率麻醉中知曉是指在全麻過程中病人有感知和記憶。麻醉中知曉的歷史與麻醉學本身的歷史一樣長。1942年肌松劑引入臨床后，麻醉中知曉的問題變得日益突出。因為在缺乏有效的意識水平監測的條件下，肌松劑的使用使得肌肉麻痹，而意識依然存在的病人無法通過體動向周圍示意，加大了發現麻醉中知曉的困難。,二麻醉中知曉的判定要了解病人在麻醉過程中是否出現知曉，可以在術后問病人幾個簡單的問題1你睡著之前記住的最后一件事情是什么2你醒來后記住的第一件事是什么3你能記得在這兩件事之間還發生了什么嗎4手術中你做夢了嗎這一調查應當成為麻醉師術后訪視中的常規工作，有助于盡早發現和處理麻醉中知曉帶來的問題。,在術中，發生麻醉知曉的病人大約有1040感到疼痛，疼痛是病人術中最難以忍受的痛苦經歷。大部分病人術后的心理障礙持續較短時間，癥狀包括睡眠障礙、焦慮、害怕以后的手術中再出現類似的情況。大約2050的病人可能出現長時間的創傷后壓力失調（POSTTRAUMATICSTRESSDISORDER，PTSD）。表現為反復做噩夢、焦慮、恐懼、易激惹、瀕死感，害怕自己精神失常等。為什么有一部分病人出現PTSD,原因還不十分清楚。,三麻醉中知曉的原因1機械故障或使用錯誤麻醉氣體揮發罐變空麻醉機泄漏靜脈麻醉劑輸注泵故障或設置錯誤靜脈輸注通道受阻或脫落由于使用現代復雜的麻醉設備，這種故障或錯誤時有發生。,2麻醉過淺是指通常意義下的麻醉不足,導致術中病人有意識、有回憶。對于一些特殊的手術病人如剖腹產病人、低血容量創傷病人或心臟儲備較差的病人，麻醉師可能因顧及新生兒或患者本身的安全，而特意維持較淺的麻醉。有些情況下是因為希望病人快速蘇醒，而過早地減淺麻醉造成的。,3肌松劑的應用麻醉中知曉的最主要的原因。傷害性刺激引起的體動反應起源于脊髓抑制傷害性刺激引起的體動反應，所需要的麻醉劑的濃度，高于產生意識消失和遺忘所需的麻醉劑濃度。所以在未使用肌松劑時，如及時發現體動反應并加深麻醉,可以避免大部分術中知曉的發生。,4全靜脈麻醉比吸入性麻醉劑引起術中知曉率高原因在于藥代動力學存在明顯的個體差異，單憑給藥劑量不能準確估計血藥濃度。即使是使用靶控輸注的方法,群體藥代動力學基礎上的參數應用于個體，實際的血藥濃度也會有很大差別，而至今也沒有實時監測血藥濃度的方法。,5某些病人對麻醉劑的需要量增加，各類藥物反應中均存在個體差別年齡、吸煙、長期使用阿片類藥物、苯丙胺、鎮靜劑或酗酒，以前使用過全麻藥物等，都可能導致達到意識消失所需的麻醉劑量增加。6維持適當的麻醉深度，需要適當的劑量和濃度的麻醉劑防止知曉和回憶所需的確切的麻醉劑濃度還不很清楚，特別是臨床上通常復合應用多種麻醉劑。,四麻醉深度的定義麻醉深度的定義是隨著麻醉學的發展而不斷演變的。麻醉深度早期定義麻醉ANESTHESIA這個詞最是希臘哲學家DISCORIDES在一世紀提出用來描述曼佗羅的止痛作用的。這個詞在1771年的大不列顛百科全書中重新出現，被定義為感覺喪失PRIVATIONOFSENSES。,1993年KISSIN回顧了一系列研究，進一步提出麻醉是不同藥物通過多方面的藥理作用產生的。這些藥理作用包括鎮痛，抗焦慮，遺忘、意識消失、抑制手術刺激產生的軀體運動及心血管系統反應和應激激素的分泌。他認為即使麻醉是一種藥物產生的，也應該認為是其在不同方面作用的結果。,記憶層次理論上的麻醉深度定義從認知的角度來講,有兩種程度的麻醉深度不足。第一個層次上的麻醉深度不足是指對麻醉中事件的形成了記憶，儲存在大腦里，并且能夠回想起來。這種記憶稱為外顯記憶（EXPLICITMEMORY），即對以往的經歷有意圖或有意識的回憶。麻醉中知曉一般都指的是這種程度上的麻醉深度不足。,第二個層次上的麻醉深度不足，是指麻醉中的聽覺信息能夠輸入大腦，所形成的記憶不能夠通過自覺回想提取出來，但可通過一些心理學誘導方法如催眠等挖掘出來。這種記憶稱為內隱記憶（IMPLICITMEMORY），即過去的經歷對行為或表現產生潛在的影響。,由此可見，麻醉深度的概念是不斷發展和變化的，至今沒有統一的定義。狹義的麻醉深度概念是意識消失。隨著麻醉藥物劑量的增加，意識呈逐級變化，表現為認知功能和對麻醉期間事件回憶的逐級變化。廣義的麻醉深度概念還應包括鎮痛和肌肉松弛，抑制傷害性刺激的心血管反應、抑制應激激素過度分泌等。,麻醉深度監測一直是人們關注的問題在早期麻醉過深麻藥過量時有發生隨著麻醉藥和麻醉技術的發展肌松劑和麻醉性鎮痛劑的應用臨床體征已經不足以來判定麻醉的深度麻醉中知曉成為日益突出的問題,在高危的血流動力學不穩定的病人、心臟手術、急診手術病人中麻醉中知曉的發生率較高。會給病人帶來身體、心理、精神創傷。因此，重視全麻病人的麻醉深度監測，盡可能減少病人的術后精神創傷和認知功能障礙，是一個急待解決的問題。,五麻醉深度的監測指標如何判定全麻狀態下病人的意識水平，一直是一個令人困擾的問題。迄今，人們以血壓、心率、呼吸節律、骨骼肌反應、眼征、淚腺及汗腺的分泌等臨床體征，作為監測麻醉深度的指標，但只是臨床體征尚不足夠。,,100806040200,BIS,024681012,戊硫代巴比妥誘導4MG/KG,TIMEMINUTES,,“血液動力學的反應和知曉的狀態不一致”,1FLAISHONRETALRECOVERYOFCONSCIOUSNESSAFTERTHIOPENTALORPROPOFOLANESTHESIOLOGY1997863613619,血液動力學和意識,“戊硫代巴比妥或異丙酚麻醉后的意識恢復”1,應用臨床體征判斷麻醉深度時應注意以下幾點1心血管系統的反應會因術中用藥、原發疾病而有很大差別。所以要熟悉術中常用的各類藥物對心血管系統的影響，減少誤判。2由于肌松劑的使用，使許多臨床體征都失去了應用價值3不同病人對麻醉劑和手術刺激的反應不盡相同。不同的臨床體征在麻醉的不同階段，應用價值不盡相同。4有些特殊的手術可能造成特殊的反應。,利用儀器監測麻醉深度理想的麻醉深度監測儀應具備以下幾點①能靈敏而特異性反映記憶存在或缺失，意識存在或缺失；②無創，性能穩定；③實時監測數據；④使用方便；⑤受外界環境影響小。任何能夠反映麻醉深度的指標，必須能夠準確反映大腦意識的真實狀態，這種指標方有臨床意義。,多年來人們為找尋合適的麻醉深度監測方法而進行著不懈努力。人們曾經提出指端容積描記圖、手指動脈壓、皮膚電阻、眼球震顫、視網膜電流圖、食道下段收縮性及額肌電等方法，但這些方法都不能直接地、特異性地反映中樞神經系統狀態，都不能有效監測意識狀態。BIS近年來的應用，已經成為全球公認的反映麻醉深度的成熟監測技術。,雙頻譜指數雙頻譜分析是在腦電功率譜分析的基礎上開發的分析方法，產生的數量化參數稱為雙頻指數（BISPECTRALINDEXBIS）。BIS是一個復合指數，范圍從清醒的95100至腦電無活動時的0。較高的BIS值反映大腦皮層完整性良好，即清醒狀態；當皮層的完整性下降，BIS值降低。BIS是目前腦電圖監測中最準確的意識深度數量化參數。,圖1A與BIS值相對應的臨床指征摘自JOHANSENJW,SEBELPSDEVELOPMENTANDCLINICALAPPLICATIONOFELECTROENCEPHALOGRAPHICBISPECTRUMMONITORINGANESTHESIOLOGY931336,2000B隨麻醉加深而變化的腦電圖信號摘自MONITORINGLEVELOFCONSCIOUSNESSDURINGANESTHESIAANDSEDATIONNATICK,MA,ASPECTMEDICALSYSTEMS,2003,,,BIS與鎮靜程度和意識對異丙酚鎮靜下BIS監測的研究，發現鎮靜加深和蘇醒階段BIS與OAA/S評分均有較高的相關性，BIS對意識消失的預測概率達到了094099。KATOH等的研究發現BIS與呼氣七氟烷的濃度及OAA/S評分有明顯相關性（R091）,傷害性刺激及鎮痛藥物對BIS的影響VERMON等在50例病人中應用不同劑量的異丙酚/阿芬太尼或異氟烷/阿芬太尼麻醉，觀察病人對切皮刺激的反應。兩組切皮無體動反應者的BIS值為55±8和63±10；有體動反應者BIS值分別為69±10和78±8。,與術中知曉相關的BIS研究澳大利亞進行了一項前瞻、雙盲將BIS監測用于減少術中知曉的多中心研究。剖宮產、心臟手術、創傷病人的手術及支氣管鏡檢查等知曉高發人群，一半病例采用BIS監測調控麻醉深度。手術后26小時、2436小時及30天后評價術中知曉的發生。結果對照組1238名患者中有11例發生術中知曉，BIS組1227名患者中2名出現知曉，BIS組知曉的發生率降低了82。,1EKMANA,ETALREDUCTIONINTHEINCIDENCEOFAWARENESSUSINGBISMONITORINGACTAANAESTHESIOLOGICASCANDINAVICA20044812062MYLESPS,ETALBISPECTRALINDEXMONITORINGTOPREVENTAWARENESSDURINGANAESTHESIATHEBAWARERANDOMISEDCONTROLLEDTRIALTHELANCET2004363175763,BIS對患者安全的益處降低知曉,降低術中知曉發生率1常規全麻P005,“一個大樣本的應用肌松藥的全麻研究報告指出，BIS監測指導下的術中知曉率大大降低“,降低術中知曉發生率2高?；颊逷002,”應用肌松的全麻研究建議BIS監測是降低高?；颊咝g中知曉率的保證“,,,77,,82,,,,N7,826,N4,595,N1,238,N1,227,14CASES,2CASES,11CASES,2CASES,BAWARETRIAL,SAFE2TRIAL,臨床麻醉應用的益處,操作,手術,使用肌松藥的麻醉鎮靜的管理902127XUZP,ETALANESTHANALG200910847883,,,BISGUIDED4060N967ETAG0713MACN974各2例知曉（021）不支持BIS作為常規監測,BUNAWARE,,LASTYEARYOUMIGHTHAVEFACEDAPATIENTDEMANDINGADOAMONITORBEUSEDFORTHEIRANAESTHETICTHISYEARYOUMIGHTREASONABLYBEASKEDWHETHERYOUWILLBEUSINGANINHALATIONTECHNIQUEWITHANALARMSETAT07MAC,AFTERBAWAREANDBUNAWARE,WESHOULDNOTBAFRAID,BUTWESHOULDCERTAINLYBPREPARED,外顯記憶與遺忘逆行性遺忘（RETROGRADEAMNESIA）不能回憶過去儲存的信息順行性遺忘（ANTEROGRADEAMNESIA）不能再儲存新獲得的信息,發生率12/1000嚴重的精神/法醫學問題檢查設備遺忘藥物術前預防和淺麻醉時治療術中有知曉危險狀態時（困難氣道）追加鎮靜藥血液動力學不是麻醉滿意與否的指標目前沒有100敏感性和特異性預防知曉的監護儀監測呼末麻醉藥濃度－至少07MAC肌松藥可掩蓋不滿意麻醉提倡腦功能監護作為其他麻醉深度監護指標的輔助,小結,神經電生理指標,提供了相對客觀的病人反饋指標腦功能的狀態水平距理想指標還遠有總比沒有強,,謝謝,

簡介：麻疹傳播因素流行病學調查項目病例對照研究方案,中國疾控中心免疫規劃中心2011年11月北京,主要內容,背景目的技術路線研究設計現場工作內容質量控制督導分工時間安排,2,研究背景,麻疹疾病負擔重（兒童），傳染性強有有效的疫苗可以預防通過建立群體免疫力來消除麻疹成為可能2012年全國消除麻疹目標無本土麻疹病毒傳播、輸入病例不引起持續傳播中國2006～2012年全國消除麻疹行動計劃麻疹疫苗免疫策略常規接種強化免疫針對8月～14歲兒童常規免疫接種率提高；20042009年27省2010全國強免其他加強監測/暴發控制/醫院感染/風疹控制/健教,3,研究背景,2010年全國麻疹疫苗強化免疫后疫情大幅下降，但仍有麻疹病毒持續傳播無免疫措施可覆蓋8月、≥15歲病例凸顯在傳染病動力學分析基礎上，可采取數學模型模擬不同控制措施的效果,4,強免后麻疹疫情高發，是因為8月14歲兒童接種率低還是“兩頭”人群易感者多僅維持現有的措施，尤其不對成人采取任何免疫措施可否實現消除麻疹,目的,主要目的分析不同年齡組人群麻疹免疫力/易感性現況現階段仍存在麻疹易感/發病影響因素預測不同免疫策略對消除麻疹進程影響/作用次要目的流動人口感染麻疹、兒童麻疹疫苗漏種影響因素最終目的提出下階段消除麻疹針對性的措施,5,技術路線,6,,麻疹傳染病動力學分析,,麻疹傳播因素病例對照研究,,麻疹傳播因素流行病學調查項目,,不同地區流行周期性特點,不同地區病毒傳播的相關性,不同地區/年齡別人群的發病/免疫情況,不同地區人群免疫力/易感性現況成人易感者的積累情況,,,,,,對成人采取不同免疫措施效果模型分析,初免月齡調整對小月齡發病影響,,07月齡感染發病因素,8月14歲感染發病因素疫苗漏種因素,15歲以上對麻疹易感因素感染發病影響因素,,,,,人口流動特征分析,對中國下一步消除麻疹策略提出建議常規免疫及其免疫程序成人組免疫策略,,,麻疹病例對照調查項目暨方案介紹,7,病例對照調查項目,項目設立2011年6月項目持續201120123合作方USCDC/WHO/CCDC,8,調查目的,主要目的在全國麻疹疫苗強化免疫后成人麻疹易感的影響因素成人及兒童麻疹感染發病的影響因素次要目的流動人口麻疹感染、兒童麻疹疫苗漏種影響因素,9,研究設計1,13配對，病例對照研究病例選擇2011年12月～2012年11月發病的實驗室診斷麻疹病例對照鄰居對照，年齡組匹配調查地區分兩類東部地區江蘇、浙江、山東中西部地區河南、云南、甘肅樣本量估算分年齡組（3個）分地區（2類）,10,研究設計2,樣本量估算不同年齡組設計不同；分地區估算07月、8月14歲13配對設計15歲以上成組病例對照設計，13調查,11,,,研究設計3,樣本量共約4400人僅1500成人對照采血病例現住項目省所有實驗室診斷麻疹病例8月齡150例2類地區300例8月14歲150例2類地區300例≧15歲250例2類地區500例對照每名病例匹配3名同社區、同年齡組對照調查時間一個流行年度（201112～201211）據實際情況，延長一個高發季節（201212～20135）,12,研究設計4,病例定義據現行全國麻疹監測方案使用特異度高的病例定義疫苗相關病例病例/對照納入、排除標準病例組納入標準實驗室診斷麻疹病例；現住于項目??；知情同意排除標準病例拒絕接受調查；確定為麻疹疫苗相關病例對照組納入標準與病例同社區、年齡組；知情同意排除標準與病例同一住所；調查前3個月有發熱伴出疹病史；拒絕接受調查（采集血標本）,13,MONITORINGPROGRESSTOWARDSMEASLESELIMINATIONJWER,2010,8549490494,調查內容與方法,病例的確定與納入麻疹疑似病例按全國麻疹監測方案個案調查、采血、IGM檢測、病例分類，符合納入標準，納入本研究入選的麻疹病例入戶個案調查入選對照，并入戶調查與病例最近鄰居開始詢問，納入對照15歲對照僅做個案調查≧15歲對照，個案調查采血標本,14,既有的常規工作,,,本次調查工作內容,對照的選擇,15,平房（農村、城鄉結合部）樓房為主的小區工廠、學校集體宿舍,現場操作手冊,對照的選擇,16,病例/對照現場需完成的調查內容,知情同意填寫個案流行病學調查表（后詳）采集血標本（15歲以上的對照）填寫標本登記/送檢表條形碼使用記錄現場調查全過程,17,現場工作1倫理考慮與知情同意,倫理考慮（中國CDC、WPRO倫理委員會審查）受試者收益檢測麻疹IGG抗體、非現金禮物、傳遞知識受試者風險成人對照采血時刺針輕微疼痛；無其他風險保密嚴格保密隱私問題；信息僅用于本次調查的目的自愿性完全自愿決定是否參與；鼓勵參與的原則知情同意,18,現場工作2個案訪談,19,現場工作3血標本采集,對15歲及以上對照采集07月齡嬰兒及其母親,20,現場工作31填寫血標本登記/送檢表,21,,現場工作32使用條形號碼,使用目的識別標本歸屬的唯一確認號碼替代手工書寫的繁瑣減少出現差錯本調查只用于成人對照組確保調查表、采血管、血清保存管之間的一致性、唯一性,22,現場工作33五聯條形碼的使用,23,,現場工作4記錄現場全過程,24,現場工作4感謝受訪者,入戶全過程保持禮貌、耐心訪問介紹，贈予受訪對象一份非現金禮物省級CDC統一購置統一標準，各地市不同,25,現場工作5現場調查資料核實整理,每一例入戶調查完畢，相互審核完整性，簽字確認主要調查員簽字地市級及以上協助調查員簽字縣級協助專業人員裝訂及順序每一例病例的問卷，同三個對照的問卷，及該組病例對照入戶調查現場記錄表裝訂在一起順序病例對照1對照2對照3現場記錄表,26,現場工作6調查資料錄入,現場資料錄入方式EPIDATA數據庫錄入內容個案調查表現場工作記錄表現場資料錄入負責單位省級CDC安排第一遍錄入第二遍錄入雙錄入后的核對,27,現場工作7血標本處理與送檢,縣級實驗室分離血清A管血清ELISA方法，檢測麻疹IGG抗體B管血清中國CDC保存條形碼的使用防止粘貼錯血清標本保存與運輸血清標本暫存地市CDC，每個月送省級CDC保存省級CDC于2012年5月集中送國家麻疹實驗室2012年12月集中送國家麻疹實驗室血標本檢測國家麻疹實驗室承擔統一檢測人員、試劑，集中檢測,28,現場工作8數據分析方案,0～7月、8月～14歲組麻疹病毒傳播影響因素13配對的病例對照分析≧15歲組麻疹病毒易感性和病毒傳播影響因素分析病例與抗體陽性對照比較分析易感影響因素病例與抗體陰性對照比較分析感染發病影響因素流動人口對麻疹病毒傳播影響分析麻疹疫苗未種原因分析,29,質量控制1,項目實施前項目聯系人制度預調查測試問卷、改進方案（11月911日）培訓國家級省級每一組病例與對照的調查，必須由經過統一、專門培訓的調查員承擔，原則上為地市級或以上逐省確認采血器材統一供應實施過程省級現場指導回訪、交互檢查問卷并簽字雙錄入核對、抽查血清管條形碼的使用,30,質量控制2,實驗室檢測過程統一試劑、統一檢測數據分析階段業務專業人員統計專業人員,31,項目督導,國家級定期督導；聯合（國際組織）督導中期督導、項目總結督導,32,組織分工,中國CDC經費支持項目設計、組織實施、督導、實驗室檢測、分析與報告項目聯系人馬超省級CDC項目聯系人每省1人全省工作的組織實施、質控地市級CDC工作協調；實施現場調查；標本儲存、運送縣級CDC常規監測工作；協調與配合現場調查,33,時間安排,34,準備階段2011年6～10月方案設計與論證，通過倫理學審查。2011年11月上旬召開國家級項目啟動會暨培訓班，進行預調查并進一步完善調查實施方案、調查表和工作手冊。2011年11月中下旬印發調整后的調查表格等材料；省級購置并分發采樣器材；省級召開啟動會并培訓督導、調查人員，做好其他必要的準備工作?，F場調查2011年12月～2012年11月（根據實際情況決定是否延長調查到2013年5月），開展現場調查、數據錄入等工作。實驗室檢測2012年6月對第一批對照組血清標本進行實驗室檢測。2012年12月（2013年6月）完成剩余對照組血清標本的實驗室檢測。數據分析與總結2012年6月進行數據核對、預分析，啟動調查報告的撰寫并形成初稿框架。2013年2～4月完成最終調查報告。,麻疹病例對照調查與常規麻疹監測,病例的確定與納入麻疹疑似病例按全國麻疹監測方案個案調查、采血、IGM檢測、病例分類，符合納入標準，納入本研究入選的麻疹病例入戶個案調查入選對照，并入戶調查與病例最近鄰居開始詢問，納入對照15歲對照僅做個案調查≧15歲對照，個案調查采血標本,35,既有的常規工作,,,本次調查工作內容,現場操作手冊,現場工作程序各級職責確定確定調查對象病例開展現場調查一組病例的調查人員組成經培訓的調查員必須在現場負責帶齊相應材料病例入戶調查選擇對照此為決定性、關鍵性一步采血標本填寫現場工作記錄單血清分離、運送調查表整理、裝訂，定期報送,36,,37,,,謝謝,

簡介：,,,,,,,,,,兇惡殘忍,狼心狗肺如狼似虎引狼入室與狼共舞鬼哭狼嚎狼狽不堪聲名狼藉狼狽為奸,（）的狼,（）的鹿,貪婪而兇殘,美麗而善良,和,鹿和狼的故事,授課教師王芳,松杉（）郁生（）勃勃面目全（）一命（）呼難逃（）運生態（）難美麗（兇惡殘喘禍首,填一填,蔥,機,非,,嗚,,厄,災,善,良,殘,忍,茍,,延,罪,魁,一、字詞考察,蔥郁,生機勃勃,充滿生命力、活力。,難逃厄運,事物的樣子改變得很厲害（多含貶義）。,蔥蘢，指植物生長茂盛。,難以逃脫不好的命運。,茍延殘喘,勉強拖延一口沒斷的氣，比喻勉強維持生存，近義詞茍且偷生。,面目全非,承載（ZǎI）,托著物體，承受它的重量。,罪魁禍首,作惡犯罪的首要分子。,相悖（BèI）,相互違背，相反。,詞語積累,近反義詞,近義詞蔥郁蔥蔥斃命喪命相悖相反兇惡殘忍兇狠殘暴反義詞保護破壞錯誤正確控制放任,一、用自己喜歡的方式閱讀課文，完成下面問題,課文講了一件什么事（小組討論）（）世紀初，美國亞里桑那州北部的生機勃勃，只鹿出沒林間，是鹿的大敵，美國（）總統決定由政府雇獵人去消滅狼，森林中的鹿成了，大量繁殖，（）只鹿開始啃食樹皮，植被。結果森林中的植被吃光了，鹿大量死亡，疾病流行，（）的森林中只剩下不到（）只病鹿在（）。,二、課文講了一個什么故事,（）世紀初，美國亞里桑那州北部的生機勃勃，只鹿出沒林間，是鹿的大敵，美國（）總統決定由政府雇獵人去消滅狼，森林中的鹿成了，大量繁殖，（）只鹿開始啃食樹皮，植被。結果森林中的植被吃光了，鹿大量死亡，疾病流行，（）的森林中只剩下不到（）只病鹿在（）。,,,20,凱巴伯森林,四千,狼,羅斯福,,枯黃,寵兒,十萬,,八千,茍延殘喘,,,,,,,,,,,,凱巴伯森林,,蔥郁,,指植物生長茂盛。,生機勃勃,充滿生命力、活力。,,西奧多羅斯福（18581919），美國軍事家、政治家，美國第26任總統。因成功調停日俄戰爭而獲得1906年的諾貝爾和平獎。,,,三、羅斯福為保護鹿采取了哪些保護措施,他宣布凱巴伯森林為全國狩獵保護區，并決定由政府雇請獵人到那里消滅狼。,②,四下令后狼和鹿發生什么變化,狼,槍聲在森林中回蕩。在獵人冰冷的槍口下，狼接連發出慘叫，一命嗚呼。經過25年的獵捕，有數千只狼先后斃命。,四下令后狼和鹿發生什么變化,鹿,①有四千只左右的鹿在林間出沒②得到保護的鹿成了凱巴伯森林中的“寵兒”。③十萬多只鹿在森林中東啃西啃，灌木叢吃光了就啃食小樹，小樹吃光后又啃食大樹的樹皮一切能被鹿吃的食物都難逃厄運。④到1942年，整個凱巴伯森林中只剩下不到八千只病鹿在茍延殘喘。,,寵兒,很受寵愛,難逃厄運,難以逃脫不好的命運。,茍延殘喘,勉強拖延一口沒斷的氣，比喻勉強維持生存。,五、鹿群的變化,（20世紀）四千只左右→,,（25年后）十萬只,,（20世紀初）四千只左右,→,（兩年后）四萬只,↓,↓,（1942年）八千只,健康的鹿,↓,茍延殘喘的病鹿,1、是什么原因使森林“寵兒”（鹿）造成這樣的結果,1、饑餓造成大量鹿死亡,2、疾病流行，無數只鹿消失了蹤影,,2、凱巴伯森林遭到了嚴重的破壞，它的罪魁禍首竟然是被看作美麗、善良化身的鹿。森林的毀滅和鹿有什么聯系呢,狼吃鹿看起來有些殘忍，卻維護著鹿群的種群穩定。這是因為，狼吃掉一些鹿后，就可以將森林中鹿的總數控制在一個合理的范圍，森林也就不會被鹿群糟蹋得面目全非。同時，狼吃掉的多數是病鹿，又有效地控制了疾病對鹿群的威脅。,2、羅斯福下決心要保護的鹿，一旦數量超過森林可以承載的限度，就會破壞森林生態系統的穩定，給森林帶來巨大的生態災難。也就是說，過多的鹿會成為毀滅森林的罪魁禍首。,罪魁禍首,作惡犯罪的首要分子。,狼,鹿,獵人,,狼,鹿,現在凱巴伯森林的生態系統糟到了破壞鹿大量的的繁殖，使森林遭到了不可彌補的破壞。,如果森林里的狼被消滅了，那會是什么情景呢,美麗善良,兇惡殘忍,人的心目中,美麗善良,兇惡殘忍,森林的心目中,,,,總統閣下,一只狼（鹿）2011年月日,③,課文告訴我們的道理,生態的“舞臺”上，每一種生物都有自己的角色。森林中既需要鹿，也需要狼。僅僅根據人類自身的片面認識，去判定動物的善惡益害，有時會犯嚴重的錯誤。,生活在同一地球上的不同生物之間是相互制約、相互聯系的。人們必須尊重動物乃至整個生物界中的這種相互關系。,,,“引狼入室”,美國政府為了挽救護鹿滅狼帶來的惡果，于上世紀70年代制定了“引狼入室”的計劃。而當時該計劃遭到了一些人的反對未及時實施。隨著人們對環境意識的提高，“引狼入室”計劃終于在1995年得到實施。當年美國從加拿大運來首批野狼放生到落基山中，從此，凱巴伯森林又煥發出勃勃生機。,請你給凱巴伯森林設計一塊警示牌。,（圍繞保護環境、保護森林、保護動物等）,作業把故事復述下來，講給你的家人、朋友聽。,尊重動物，尊重自然，也就是尊重自己。,,,

簡介：鵝口瘡及皰疹性口炎的預防及護理,兒科,學時目標,1了解小兒鵝口瘡及皰疹性口炎解剖生理特點2比較兩種不同的口炎的臨床特點3掌握鵝口瘡及皰疹性口炎的預防及護理內容,鵝口瘡及皰疹性口炎,口腔粘膜的炎癥、嬰幼兒多見、單獨發病或繼發、機體抵抗力下降時易發病。,常見口腔炎一、鵝口瘡二、皰疹性口炎,,一、鵝口瘡（雪口?。?白色鏈珠菌感染所致。營養不了、腹瀉、長期用廣譜抗生素或激素、奶具及奶頭污染等。2多見于新生兒3臨床表現口腔粘膜白色或灰白色乳凝塊狀物癥狀、體征無痛、不留涎、不影響吃奶。4治療局部清晰2碳酸氫鈉液。涂藥10～20萬U/ML制霉菌素魚肝油。,,二、皰疹性口炎1單純皰疹病毒引起。2多見于1～3歲小兒，傳染性強。3臨床表現癥狀、體征疼痛、流涎、拒食、煩躁、發熱、頜下淋巴結巴腫大?？谇徽衬ど⒃诨虺纱匦“捳顫兏采w黃白色纖維素性滲出物。4治療局部清洗3過氧化氫、01利凡諾液涂藥錫類散、冰硼散、皰疹凈膏25～5金霉素魚肝油。,,四、鵝口瘡及皰疹性口炎的護理（一）常見護理診斷1口腔粘膜改變與感染有關。2疼痛與口腔粘膜炎癥有關。3體溫過高與感染有關。4知識缺乏家長缺乏口炎預防及護理知識。,,（二）護理措施1做好口腔護理（1）鼓勵多飲水（2）進食后漱口（3）對流涎者，及時清除流出物。2正確涂藥3飲食護理4食具專用5檢測體溫6健康教育,,2正確涂藥（1）清洗口腔。（2）將紗布或干棉球放在頰粘膜腮腺管口。（3）用干棉球將病變粘膜吸干凈。（4）涂藥后囑患兒閉口10分鐘。（5）去除隔離唾液的紗布或棉球。（6）不可立即漱口、飲水或進食。（7）涂藥事，動作要輕、快、準。,,3飲食護理（1）供給高熱量、高蛋白、含豐富維生素的溫涼流質或半流質。（2）疼痛影響進食者，進食前局部涂2利多卡因。（3）避免攝入刺激性食物。（4）注意色香味調配，以引起食欲。（5）對不能進食者，應給予腸道外營養，哺乳兒將乳汁擠出來用滴管或勺喂哺。,

簡介：2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,桂林山水歌,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,教學目標,知識目標有感情地朗讀課文，學習文中的生字、詞。情感目標了解桂林山水的特點，從而培養熱愛祖國錦繡河山的情操，陶冶愛美情趣。能力目標學習作者細致觀察和具體形象地描寫景物的方法，培養學生的觀察、想象、理解、表達能力。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,作者簡介,現代著名革命詩人、劇作家。1924年生，山東嶧縣人。15歲參加抗日救國運動。16歲到延安，入魯迅藝術學院文學系學習。17歲入黨。1945年，他和丁毅執筆集體創作我國第一部新歌劇白毛女，獲1951年斯大林文學獎。這是我國新歌劇發展的里程碑，作品生動地表現出“舊社會把人逼成鬼，新社會把鬼變成人”這一深刻的主題。歷任中國作家協會和戲劇家協會理事、文化部副部長等職務。建國后，寫了回延安放聲歌唱三門峽歌十月頌歌雷鋒之歌西去列車的窗口中國的十月八一之歌等有名的詩篇。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,導入新課,“桂林山水甲天下?！惫鹆值纳?，桂林的水，桂林的迷蒙云霧，桂林的綠樹紅花優美如畫，山水如歌，讓我們共同欣賞、聆聽,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,整體感知,1．初讀詩歌，體會其中蘊含的作者的思想感情，說說自己的感受。提示桂林山水如詩如畫、美不勝收；山水相依，自然和諧；山環水繞，令人陶醉，富有浪漫主義的傳奇色彩2．梳理詩歌結構明確第一部分從開頭至“歌中歌山山應我響回聲”，是對桂林山水和城市特點的概括。第二部分從“招手相問老人山“至”使我青春永不老“，聯系個人感受以抒發對桂林山水的摯情。第三部分從“七星巖去赴神仙會”至最后，概括了桂林山水從歷史到現實的巨大變化，表達了對祖國美好河山的歌頌。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,整體感知,概括桂林山水歌的內容。這既是一篇優美的山水詩，又是一曲深情的祖國頌。作者緊扣桂林山水的特點，敘述了桂林山水的秀麗多姿。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,探究賞析,觀賞桂林的山1．桂林的山與別處的山有什么不同，有哪些顯著的特點特點之一“奇”,課文從兩方面描寫一是“拔地而起，各不相連”,二是“奇峰羅列，形態萬千”；特點之二“秀”，課文打了兩個比方“像翠綠的屏障，像新生的竹筍”，寫出“秀”的表現；特點之三“險”,課文用“危峰兀立，怪石嶙峋”概括了這一特點，并用“好像一不小心就會栽下來”的感覺，突出了桂林山的“險”。2．練習朗讀，讀出桂林山的奇、秀、險，讀出對桂林山的喜愛之情。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,探究賞析,觀賞漓江的水1．漓江的水與別處的水有什么不同，有哪些突出的特點特點之一“靜”,從感覺上突出了漓江水的“靜”；特點之二“清”,從視覺上突出了漓江水的“清”；特點之三“綠”,從色彩和品質上突出了漓江水的“綠”和“純”。2．練習朗讀，讀出桂林水的靜、清、綠，讀出對桂林水的喜愛之情。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,積累遷移,1．課文第二、三、四自然段的內容和開頭的“桂林山水甲天下”有什么關系第一段總的說人們贊美“桂林山水甲天下”，引起我們對桂林山水的向往，急于閱讀下文。后三段講作者蕩舟漓江看到的景色。第二、三兩段分別描述漓江的水，桂林的山，使讀者對那里的山和水有深切的感受。第四段則將桂林的山和水聯系起來，使我們讀了在頭腦中形成連綿不斷的活動畫面，深深感到桂林山水的確是天下第一。2．朗讀課文第四自然段，想象“這樣的山圍繞著這樣的水，這樣的水倒映著這樣的山”是怎樣一種景象，體會“舟行碧波上，人在畫中游”的感覺，然后用自己的話說一說。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,布置作業,1．這首詩從“桂林山水甲天下”寫起，結束于“桂林山水滿天下”。兩句詩雖然僅有一字之差，但意境卻大不相同。作者為什么用“滿”字替換“甲”字呢談談你的理解2．積累詩歌中的優美句子，并加以背誦。,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,板書設計,桂林山水歌賀敬之山奇、秀、險甲天下水靜、清、綠,2021/10/4,該課件由【語文公社】WWWYUWEN520COM友情提供QQ764723079,謝謝大家,

簡介：閥澈朗寥燃蕊杏柑姓疼相殆抵朽勝裸惟們煽炎兇餓汁嫉紊泰根竅窄殿社握高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,引言,高血壓自我健康管理包含飲食、運動、及健康生活型態三大方向。飲食是改善高血壓的重要部分，並提供飲食方式來改善高血壓。,熒寄甕瓶掣巷胞籃穴旭逮狀蕾葬綽淄芥證問舉窮四槽盤綏拾玻契穿織乞稿高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,單元內容,高血壓患者要怎麼吃才健康調味料的使用調味料的代換如何選擇外食要不要喝酒呢拒酒絕招訂定我的飲食計畫,絮插察鹽汰系牡住賀遠寄念凝孿貳乍匈廠藏耳榷晶得租冬匹巖故扛撫嚼匯高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,飲食大挑戰,夯霉澳那檀夯稼蛾菜奧祟輛鼎臟麓變鰓搓倒陸垢硫渭切詹倡因筆冶鋤嘛昭高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,毅堤頤悍砍婉袖卓熔晉標嫁潘泥斜籌邵互臨婪侄屬雜傈吱革踞簍課杖邑煉高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,對寺哪薯奏詞恐企慮突帶益鍺扎緞亞檻順榷霸藕串妥布鵲忙尺糠所溜騾晌高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,高血壓患者要怎麼吃才健康,高血壓的飲食方式必須合乎均衡飲食及「三少二多」的原則。有了這個原則，你會更健康喔,峰況釣者傈嫂吧水板澗留辜拒暑驚群者憂支確孵神援聾屁操狀喚錨畔宮豢高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,「三少二多」的原則,侗零娶鋁腎訝瘟跨耳快高專眩榨翠灘岸特腳安蝕押逃弓洶罷況妊妨屹稱鍋高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,調味六訣,份烙伸筷盞怠秀炯響剮貪些炔俊娜徹昨敞瘁謾傅勸鎢宋自匣跺福牙運榔謊高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,調味料的使用,原味食物魚貝類、藻類、蔬菜等。酸味調味料新鮮檸檬汁、鳳梨、蕃茄、柳丁等。辛香料肉桂、花椒、月桂葉、蒔蘿草等。,韭讀藕而氮佑號康蜂杭雹轟孔鎮奴唉冉腦轉蘭原憫芥豹炭灰搖煥呈蛀郊愧高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,調味料的代換,調味料份量換算一茶匙鹽＝5公克食鹽＝5CC＝約2000毫克鈉,籌整羽供鍵曠琶枯蓬凍型焚鞍略凳折吞邢楔蛤炒隔善袖簿姥蕩粉煽咒酷振高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,調味料的代換,大蚌苫東幾幌跑饑閩傍軟垂甩閨違窮摘濱頃意淚囑齡么磅招苛詠舞鋼才競高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,如何選擇外食1,辮錠啟刑燃躥航鬃炬蔑叭靡翰蟻迪慮好因瑰蛋名責醋究攪據帆奄卉心翱將高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,如何選擇外食2,仕剖巧齡笨涅巡懸牽像暢霖告錯羌桑解糊頂茸路樓漾倫址注認分胞柜稼電高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,如何選擇外食3,訟犬疹杏萊狂善胃涸依價里尼壯戌火熾糾驕森了惹晨遮俘氰挽力抽煞奄瓦高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,如何選擇外食4,栽析吧喳漁擇啊統湍絆堆唇壕褐飼活往迷疲氰馳堯幼抱鄙錳泅悶了攝房何高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,如何選擇外食5,倆膽牟射戲馱施淚徊毆灶疙倆傳眶氰僥旗滿騎詳寺幅吐柄俐息芹揖扇騁錦高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,要不要喝酒呢,嗅緊蓮寇強濺妮玲杏惦殿腐毆琴蚤蛋伸扒雇臃咒攙侮恥斧莆吩筑虜頸年填高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,拒酒五大招數,沾事妒悟攢湍劊狹柳擄比現睫敷錐挖柴悼犀訊康里錠蝎伯佃瑞亂廓跋貴余高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,訂定我的飲食計畫,庶負內估攝盧凋上界彩淪擲哮債輯喂瑪壇屯焉泰鯨潘謾十忱賣隸膀秘霜靶高血壓自我健康管理包含飲食高血壓自我健康管理包含飲食,

簡介：,,古代詩歌鑒賞專題之,中國古典詩歌發展史,鄰水金鼎實驗學校高三語文備課組,古詩釋義,中國古典詩歌，一般稱作舊詩，是指用文言文和傳統格律創作的詩詞。廣義的古代詩歌，包括各種古代的韻文，如詩、詞、賦、曲等；狹義的古代詩歌則僅包括古體詩和近體（格律）詩。,詩歌,提供資源,,生活,詩人,,含情創作,巧妙鑒賞,讀者,,意義,,凝結寓意,什么叫詩歌詩歌是怎么產生的,中國古典詩的發展史,早期的詩歌（一）,勞動創造了詩歌，詩歌最早起源于民歌。詩經是我國第一部詩歌總集。它收錄了西周初年至春秋中葉約五百年間的詩歌305篇，也稱“詩三百”。起初稱為詩，被漢儒奉為經典,尊之為“詩歌之經典精華”，名之曰詩經。詩經按內容分為“風、雅、頌”三部分。其中“風”是指“國風”，即民歌風俗之聲樂，是其精華部分；“雅”是正的意思，帶有一種尊崇的意味，是周王京城的樂歌；“頌”是形容、贊頌的意思，是當時統治者進行祭祀時的樂歌。詩經的主要表現手法是“賦、比、興”?！百x”，是鋪陳的意思，對事物直接陳述，不用比喻；“比”，就是比喻，以彼物比此物；“興”，就是聯想，觸景生情，因物起興。因詩經而引起四言為主的句式和重疊反復的章法，是這一時期詩體的主要特色。后來將“風、雅、頌、賦、比、興”歸納為詩經六義。,中國古典詩的發展史,早期的詩歌（二）,到戰國后期，南方的楚國華夏族和百越族語言逐漸融合，出現了中國文學史上第一位文人詩人和他在楚地方言民歌的基礎上創制的詩體，這就是屈原和“楚辭”（辭方言歌謠）。因“楚辭”的代表作是離騷，故楚辭也被稱為“騷體詩”。其詩歌突破了詩經的一些形式限制，更能體現南方語言的特點。句式以六、七言為主，長短參差，靈活多變，多用語氣詞“兮”字。,詩經中的國風和楚辭中的離騷，并稱“風騷”，分別開創了中國文學現實主義和浪漫主義的詩歌傳統，因此“風騷”，也常用來代稱文學作品，或代表現實主義和浪漫主義的創作傳統。,中國古典詩的發展史,漢代的古體詩（一）,詩歌在西漢時又出現了一種新的形式，即樂府民歌。樂府最先是指漢朝的音樂機關，主要任務是搜集歌辭，訓練樂工。慢慢地樂府由官府名稱演變成一種帶音樂性詩體的名稱。,樂府詩是為了配音樂演唱的，相當于現在的歌詞，這種樂府詩稱為“曲”、“辭”、“歌”、“行”等。樂府詩長于敘事，其中很多是用五言形式寫成，實現了詩經體四言詩向雜言、五言的過渡。漢樂府中著名的篇章有陌上桑等，當然最為著名的還是孔雀東南飛，是我國文學史上第一部也是最長的一部長篇敘事詩。,中國古典詩的發展史,漢代的古體詩（二）,漢末以“三曹”曹操、曹丕、曹植、“七子”孔融、陳琳、王粲、徐干、阮籍、應旸、劉楨為核心，文人詩歌興起，創造了“建安文學”的輝煌。這一時期著名的詩篇有曹操的短歌行，曹丕的燕歌行，曹植的贈白馬王彪，王粲的七哀詩等。文人詩吸收了樂府民歌的營養，為后來更嚴謹的格律近體詩奠定了基礎。,此外，漢魏流行的文體還有賦，其體式源于荀子的賦篇，并吸收了楚辭的某些要素而成。著名的篇章有西漢司馬相如的子虛賦，東漢班固的東都賦，以及曹植的洛神賦等。,中國古典詩的發展史,兩晉古詩,東晉末年的陶淵明為古典詩歌開創了一個新的境界，五言詩在他的手中得到了高度的發展。陶淵明，自號五柳先生，謚號靖節先生，被詩論家稱為“田園詩人”或“隱逸詩人”。他開創了田園詩，其代表作有歸園田居飲酒。陶淵明詩對后世影響很大，尤其是唐代的山水田園詩派受其直接影響。,西晉太康時期，詩歌創作走上形式主義的道路，講究形式，辭彩華麗，描寫繁復。這一時期的代表人物是三張（張協、張載、張亢兄弟）、二陸（陸機、陸云兄弟）、兩潘（潘岳、潘尼叔侄）、一左（左思）。只有左思的詩歌骨力遒勁，承傳了建安文學的精神，其詠史詩開啟了詠史和詠懷相結合的新道路。,中國古典詩的發展史,南北朝的詩歌文化交流（一）,南北朝時期又一批樂府民歌涌現出來，與漢樂府詩前后輝映。南朝的民歌多清麗柔婉，代表作是長詩西洲曲。北朝的民歌則多剛健豪爽，其代表作木蘭詩與漢樂府中的孔雀東南飛，并稱為“樂府雙璧”。,在這其間交流產生的無名氏的古詩十九首是文人五言詩的代表，標志著五言詩由產生發展到最終的成熟，它以怨而不怒的態度形成獨特含蓄的風格，對后世的抒情詩有直接的影響。,中國古典詩的發展史,南北朝的詩歌文化交流（二）,南朝的謝靈運是開創山水詩派的第一人。沈約等人創立了音韻嚴格的“永明體”，主張要講究詩歌的音韻美?！坝烂黧w”的新體詩對唐代律詩、絕句的形成有一定影響。鮑照創作了大量優秀的五言和七言樂府詩，擬行路難十八首是他杰出的代表作；他隔句押韻的七言歌行為七言詩的發展作出了貢獻。,中國古典詩的發展史,唐宋的近體詩（一）,安史之亂之后的中唐，白居易是這個時期最杰出的現實主義詩人，他倡導了一場新樂府運動。其名篇有長恨歌琵琶行等。晚唐詩歌感傷氣氛濃厚，代表詩人是杜牧、李商隱，世稱“小李杜”。杜牧善寫七絕，有山行等；李商隱善寫七律，用典精巧，對偶工整，有夜雨寄北等。,初唐四杰（王勃、楊炯、盧照鄰、駱賓王），以及稍后的陳子昂在永明體的基礎上創造了新體詩律詩。即格律詩，唐時把以前的、不講格律韻的詩叫古體詩，把格律詩叫近體詩。,盛唐時期是詩歌繁榮的頂峰。這個時期除出現了李白、杜甫這兩位浪漫主義和現實主義的“雙子星座”之外，大致還有兩類一類以孟浩然和王維為代表的山水田園詩人；另一類以高適、岑參為代表的邊塞詩人。,中國古典詩的發展史,唐宋的近體詩（二）,另一值得注意的便是詩余詞的產生。詞是詩的別體，是晚唐興起的一種新的文學樣式。詞又稱曲子詞、長短句、詩余。起源于民間。是配合宴樂樂曲而填寫的歌詩，詞牌是詞的調子的名稱。晚唐詞人溫庭筠的詞詞藻華麗，人稱“花間派”。五代時，中國第一部文人詞集花間集問世。此期間詞人成就最高的是南唐后主李煜，其名篇有虞美人“春花秋月何時了”浪淘沙“簾外雨潺潺”等。,中國古典詩的發展史,宋詩理趣化及詩余詞的發展壯大（一）,柳永開創了長調詞，使詞的規模發生了顯著變化，其代表作是雨霖鈴“寒蟬凄切”。蘇軾作為詞的革新家，擴大了詞的題材，提高了詞的意境，使詞成為獨立的抒情詩體。這就是所謂的“以詩為詞”；其名篇有江城子“十年生死兩茫茫、念奴嬌赤壁懷古、水調歌頭“明月幾時有”等。,唐詩不可逾越，宋詩無以為繼。但是宋代詩人另辟蹊徑，重在理趣，也走上了詩歌的另一高峰。北宋大家有歐陽修、蘇軾、黃庭堅等。而南宋的陸游更是堪稱宋詩第一人，其名篇有關山月示兒等。與他同時的還有以寫景說理而出名的楊萬里。,源于唐代的詞，在宋代達到了鼎盛。唐詩、宋詞，堪稱中國文學的雙璧。北宋著名的詞人有柳永、蘇軾等。,中國古典詩的發展史,宋詩理趣化及詩余詞的發展壯大二,北宋詞人蘇軾的詞啟迪了南宋豪放詞派的誕生。在南北宋之交，古代最優秀的女詞人李清照將國破家亡的悲憤與身世漂泊的傷痛融合一氣，纏綿抑郁，感人心魄。如聲聲慢尋尋覓覓等。進入南宋，詞作當推辛棄疾。他繼承豪放風格并加以發展。其名篇有破陣子“醉里挑燈看劍”等。南宋后期最著名的詞人是姜夔，他的詞作尚風雅、主格律。其名篇有長亭怨慢。,中國古典詩的發展史,詩歌的后期發展（一）,到了元代，散曲流行，詩詞乃退居其后。曲可以說是詞的另一體，但它跟詞除了詠唱時的伴奏樂器不同以外，在語言上也更加接近口語，其最突出的特點是可以加襯字。這個時期著名的作家有關漢卿、鄭光祖、馬致遠和白樸，世稱“元曲四大家”。明代詩歌是在擬古與反擬古的反反復復中前行的。,中國古典詩的發展史,詩歌的后期發展（二）,五四運動合上了中國數千年古典文學的大門，同時打開了現代文學的嶄新天地。自此之后，中國古典詩歌再無高峰，現代文學有待發展。,清代詩歌流派眾多，但大多數詩人均未擺脫擬古主義和形式主義的套子，難有超出前人之處。著名詩人有錢謙益，學得杜甫神髓，風格沉郁悲涼。清末的龔自珍是中國古典詩歌史上最后一位偉人，他的詩直接描寫心靈，表現物我沖突，代表作有秋心己亥雜詩等。,清代最著名的詞人當屬納蘭性德，他的詞哀感頑艷，有南唐后主遺風，王國維評曰“北宋以來，一人而已”。其名篇有木蘭花令（擬古決絕詞）、畫堂春（“一生一代一雙人”）等。,中國古典詩的發展史,古體詩的發展軌跡概括,盛唐近體，包括律詩和絕句→,宋詞又稱為詩余、長短句、曲子、曲子詞、樂府等→,元曲又稱為詞余、樂府曲。元曲包括散曲和雜劇?！?唐初的古風、新樂府→,魏晉南北朝民歌、建安詩歌、陶詩等→,漢賦、漢樂府詩→,楚辭→,詩經→,由勞動而產生和流傳民歌→,明清時代無創新詩體，詩歌在擬古與反擬古的反反復復中前行。,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,創作分類文人詩民間詩,,,形式分類,,題材分類送別抒懷詩懷古詠史詩邊塞征戰詩羈旅思鄉詩思婦閨情詩借景抒情詩詠物言志詩山水田園詩人生感慨詩民生疾苦詩哲理詩,體式分類,古體詩,,近體詩,,詩的分類,自由體詩,,掌握詩歌類別,詩經、楚辭、樂府等,絕句,律詩,,,,,,格律詩,詩賦、詞曲,,,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,,,格律詩,詩賦、詞曲,,自由體詩,,古體詩,,近體詩,,詩經、楚辭、樂府等,,絕句,,,絕句,,律詩,,絕句,,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,,表達方式分類敘事詩抒情詩哲理詩,,肅肅涼風生，加我林壑清。,詠物言志,邊塞征戰,懷古詠史,人生感懷,羈旅思鄉,同是天涯淪落人，相逢何必曾相識。,千古江山，英雄無覓孫仲謀處。,雞聲茅店月，人跡板橋霜。,塞下秋來風景異，衡陽雁去無留意。,,,,,,寒雨連江夜入吳，平明送客楚山孤。,送別抒懷,,思悠悠，恨悠悠，恨到歸時方始休，月明人倚樓。,思婦閨怨,,醫得眼前瘡，挖卻心頭肉。,民生疾苦,,待到重陽日，還來就菊花。,山水田園,,不識廬山真面目，只緣身在此山中,哲理,,古代詩歌的各體裁簡介,從詩歌的形式可分為（一）,①古體詩包括古詩（唐以前的詩歌）、楚辭、樂府詩。注意“歌”“歌行”“引”“曲”“呤”等體裁也屬古體詩。古體詩不講對仗，押韻自由。,②近體詩包括律詩和絕句。律詩要求詩句字數整齊劃一，有五言、七言之分，簡稱五律、七律、排律（8句以上稱排律）。通常的律詩為8句四聯首聯、頷聯、頸聯、尾聯。二、三兩聯的上下句必須是對偶句。律詩要求通押一韻，限平聲韻；第二、四、六、八句押韻，首句可押可不押，律詩每句中用字平仄相間。上下句中的平仄相對，有“仄起”與“平起”兩式。絕句，又稱截句、斷句。每首四句，通常有五言、七言兩種，簡稱五絕、七絕。,古代詩歌的各體裁簡介,從詩歌的形式可分為（二）,③詞詞的特點，調有定格，句有定數，字有定聲。分為長調（91字以上）、中調（59－90字）、小令（58字以內）。詞的一段叫一闕或一片，第一段叫前闕、上闕、上片，第二段叫后闕、下闕、下片。,④曲又稱為詞余、樂府。包括散曲和雜劇。散曲興于金，盛于元，體式與詞相近。特點可以在字數定格外加襯字，較多使用口語。散曲包括有小令、套數（套曲）兩種。套數是連貫成套的曲子，至少是兩曲，多則幾十曲。每一套數都以第一首曲的曲牌作為全套的曲牌名，全套必須同一宮調。它無賓白科介，只供清唱。,古體詩是指唐代格律詩產生以前的詩歌形式，古體詩又稱古詩或古風，主要形式有“詩經”“楚辭”“漢樂府”“南北朝樂府”等。古體詩不受近體詩的格律的束縛，形式比較自由，即使在唐代也有很多詩人喜愛用古體寫詩，像陳子昂的登幽州臺歌，白居易的琵琶行，李白的夢游天姥吟留別秋浦歌，李賀的李憑箜篌引等。近體詩也叫今體詩，是相對于古體詩而言的格律詩，包括絕句和律詩。近體詩在南北朝的齊梁時期就已發端，到唐初成熟。,古體詩與近體詩的區別（一）,古體詩與近體詩的區別（二）,1、用韻上，古體詩可用、可不用，用了可換韻；近體詩，必須用，且不換韻,偶數句押韻，首句可入韻，也可不入韻。2、字數上，古體詩有三言、四言、五言、六言、七言以及雜言；近體詩，有五言、七言兩種。3、句數上，古體詩沒有限制，可長可短；近體詩分為律詩（八句，四聯首聯、頷聯、頸聯、尾聯，頷聯和頸聯必須對仗）和絕句（四句），二者又可分別可分為五律、七律和五絕、七絕。,進一步來講，古體詩與近體詩的區別有,古體詩和近體詩的區別,讓理想的雄鷹展翅高飛祝同學們高考金榜題名,

簡介：高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病患者健康管理服務規范,,,近年來，隨著社會經濟的快速發展，人民生活水平的迅速提高及生活方式的巨大轉變，我國人群的主要疾病模式及死因構成已由原來以傳染性疾病和營養缺乏病為主，轉變為以慢性非傳染性疾?。ㄒ韵潞喎Q慢?。橹?，以心血管、癌癥、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病等為代表的慢病的發病，死亡以及相關危險因素的流行日益上升。慢病正在嚴重威脅我國人民的健康和生命，并給個人、家庭和社會帶來巨大的經濟損失和負擔。,,為了有效預防和控制影響我縣人民健康的慢病，如高血壓、糖尿病等，應對上述慢病高危個體和患者實施具有針對性、個性化、專業化和規范化的管理。下面我參照國家基本公共衛生服務規范（2011年版）的內容作一個講解。,高血壓規范化管理,4,內容提要,基本概念健康管理服務內容服務流程工作要求評估指標,5,（一）為何要對高血壓進行管理,一、基本概念,6,1高血壓已成為威脅人群健康的重要公共衛生問題從死亡率、患病率來看從危險因素暴露水平來看從疾病負擔來看,,高血壓患病率持續增長,9,湖南省人群高血壓流行趨勢標化后,高血壓患病率10年上升了73，其中城市上升了904，農村上升了555。,標化率（）,10,高血壓流行一般規律,高血壓患病率與年齡成正比；女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；患病率與人群肥胖程度和精神壓力呈正相關，與體力活動水平呈負相關；與飲食習慣有關，人均鹽與飽和脂肪攝入越高，平均血壓水平越高，經常大量飲酒者血壓水平高于不飲或少飲者；有地理分布差異，一般規律是高緯度（寒冷）地區高于低緯度（溫暖）地區，高海拔地區高于低海拔地區；,11,高血壓流行一般規律,同一人群有季節差異，冬季患病率高于夏季；與經濟文化發展水平呈正相關，經濟文化落后的未“開化”地區很少有高血壓，經濟文化越發達人均血壓水平越高；高血壓發病有一定的遺傳基礎，與直系親屬血壓有明顯相關，不同種族和民族之間血壓有一定的群體差異。我國人群高血壓患病呈上升趨勢，而高血壓知曉率、治療率與控制率仍處于較低水平。,12,高血壓控制現狀中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率比較（％）,13,,高血壓的危害,高血壓導致心腦血管疾病的相對危險高達34倍。有研究表明237的急性冠心病歸因于高血壓，我國腦卒中發生危險的40～50歸因于高血壓。,14,15,疾病負擔重,2高血壓可防、可治，預防效果優于單純治療,16,全國活動開始,（二）高血壓診斷標準,高血壓是指在未服抗高血壓藥物的情況下，經過至少3次不同日血壓測量，均達到收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG。根據病因明確與否，高血壓可分為原發性高血壓和繼發性高血壓。,17,,1、高血壓分級按表1血壓水平的定義和分類標準進行診斷分級。,若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同的級別時,則以較高的分級為準。單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,18,表1血壓水平的定義和分類MMHG,,2、高血壓分層分層依據血壓分級1、2、3級；危險因素年齡≥55歲、吸煙、血脂異常、早發心血管病家族史、肥胖、缺乏體力活動、C－反應蛋白；靶器官損害左心室肥厚，頸動脈內膜增厚、斑塊，腎功能受損（血清肌酐輕度升高、微量白蛋白）；并存的臨床疾患腦血管病，心臟病，腎臟病，周圍血管病，視網膜病變，糖尿?。?；根據上述影響預后的因素，將危險量化為低危、中危、高危、很高危四層（表2）。,19,,低危層高血壓1級、無其他危險因素者。中危層高血壓2級或1～2級同時有1～2個危險因素者。高危層高血壓1～2級同時有3種或更多危險因素、或兼患糖尿病或靶器官損傷者；或高血壓3級而無其他危險因素者。很高危層高血壓3級同時有1種以上危險因素或靶器官損害，或高血壓1～3級并有臨床相關疾病者。,20,,,表2高血壓危險分層,21,（三）高血壓干預重在三級預防,一級預防健康教育，識別、評價、控制慢病危害因素；二級預防早發現、早診斷、早治療，防止靶器官損害；三級預防防止發生病殘，促進康復。,22,高血壓患者健康管理服務規范,（一）服務對象,（二）服務內容,（三）服務流程,（四）服務要求,（五）考核指標,（六）附件,篩查,隨訪評估,分類干預,健康體檢,高血壓篩查流程,患者隨訪流程,患者隨訪服務記錄表,二、健康管理服務內容,23,（一）篩查,高危人群篩查高血壓的早期發現及途徑,24,1篩查對象,轄區內35歲及以上常住居民，包括居住半年以上的戶籍及非戶籍居民。,25,2篩查途徑與發現渠道,篩查途徑每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室就診時為其測量血壓。,26,2篩查途徑與發現渠道,高血壓高危人群與患者其它發現渠道機會性篩查就醫血壓測量與鄉鎮血壓測量點血壓測量。重點人群篩查醫療機構35歲及以上首診測壓制度的實施。健康體檢從業人員健康體檢、職工健康檢查。居民健康建檔收集已確診患者信息利用家庭訪視等機會收集不在當地確診的患者信息。,27,具有下列一項及以上危險因素者，視為高危人群正常高值血壓收縮壓130～139MMHG或舒張壓85～89MMHG；超重且中心性肥胖BMI≥24KG/M2和腰圍男性≥90CM，女性≥85CM；血脂異常TC≥518或TG≥226MMOL/L；空腹血糖受損61MMOL/L≤FBG＜70MMOL/L。,3高危人群篩查標準,28,,4高血壓患者的早期發現與處理,29,對第一次發現收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG的居民，在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果。對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。,（二）隨訪評估與管理,高危人群隨訪管理患者隨訪管理,30,1高危人群的隨訪管理登記造冊，建立信息庫，進行定期隨訪和管理；針對危險因素，進行個體化生活方式指導；每半年至少測量1次血壓。,31,測量血壓。詢問癥狀和生活方式（上次隨訪到此次隨訪期間）包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況、心理狀態等。評估是否存在危急癥狀如出現收縮壓≥180MMHG和（或）舒張壓≥110MMHG；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，應在2周內主動隨訪轉診情況。,2患者隨訪管理內容,32,身體測量測量身高、體重、心率、腰圍。計算體重指數（BMI）。了解患者服藥情況。開展有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。,33,3隨訪管理要求按照危險分層，分別進行一、二、三級管理,34,4隨訪管理形式門診隨訪管理適用于定期去醫院就診的患者。門診醫生利用患者就診時開展患者管理，并按照要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。鄉鎮隨訪管理有條件的鄉鎮，對于行動不便或由于各種原因不能定期去醫院就診的患者，醫生可通過在鄉鎮設點或上門服務開展患者管理,并按要求填寫高血壓患者管理隨訪卡。,35,（三）分類干預,根據患者血壓控制情況和臨床表現，進行評估和分類干預。血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重者，預約進行下一次隨訪時間。對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140MMHG和（或）舒張壓≥90MMHG，或藥物不良反應者，結合其服藥依從性，增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重者，轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。,36,（四）高血壓的治療,1高血壓治療的總體原則高血壓的非藥物治療應終身進行，除高血壓急癥和并發癥以及繼發性高血壓外，均應在開始藥物治療前首先應用或與藥物治療同時應用。非藥物治療要與日常生活相結合，要具體化、個體化。針對不健康的生活方式進行干預，循序漸進、逐步改善、持之以恒。,37,（四）高血壓的治療,2、治療目標通過降壓治療，減少靶器官損害，最大限度地降低心腦血管病發病和死亡的危險。目標血壓將普通高血壓病人的血壓控制在140/90MMHG以下；65歲及以上的老年人高血壓患者血壓降至150/90MMHG以下，年輕人或糖尿病、腦血管病、穩定型冠心病、慢性腎病患者血壓降至130/80MMHG以下。如能耐受，以上全部患者血壓水平還可以進一步降低，建議盡量降至120/80MMHG以下。降壓治療的血壓低限值尚未確定，但冠心病或高齡患者舒張壓低于60MMHG時應予以關注。降壓治療達標時間一般情況下，1～2級高血壓治療爭取在4～12周內血壓逐漸達標，并堅持長期達標。若患者治療耐受性差或老年人達標時間可適當延長。,38,（四）高血壓的治療,3、高血壓的非藥物治療非藥物治療是高血壓的基礎治療，主要通過改善不合理的生活方式，降低危險因素水平，進而使血壓水平下降。對于1級高血壓患者，僅通過非藥物治療就有可能使血壓降至正常水平；對于必須接受藥物治療的2、3級高血壓患者，非藥物治療可以提高藥物療效，減少藥物用量，從而降低藥物的副作用，減少治療費用。,39,（四）高血壓的治療,非藥物治療重點內容包括膳食指導重點有三方面，一是要特別關注食鹽總量，包括烹調用鹽、醬油和加工食品等中總鹽量的攝入，以每人每日6克作為目標，幫助和鼓勵患者逐步降低攝入量并達到目標；二要控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪的攝入量（＜總熱量10％），鼓勵患者堅持多吃蔬菜和水果；三是注意平衡膳食，食物多樣化。三大營養素的供能比達到WHO推薦的合理膳食模式要求（碳水化合物占每日總熱量的55～65、脂肪占20～30、蛋白質占11～15）。,40,（四）高血壓的治療,身體活動指導要結合患者血壓分層結果，確定身體活動的指導原則，特別是對運動項目的種類、活動時間和強度等的確定，要讓患者掌握運動禁忌，量力而行，循序漸進，防止發生意外。沒有嚴重心血管病患者可選擇中等強度的活動，每周3－5次，每次持續時間30分鐘左右，運動強度可通過心率來反映，中等強度運動心率一般應達到150－年齡（次/分鐘），除了體質較好者，運動心率不宜超過170－年齡（次/分鐘）。需在醫生指導下進行。,41,（四）高血壓的治療,身體活動指導身體活動后自我感覺良好、且保持理想體重，表明活動量與方式合適?？捎们Р綖槌哌M行測量，每天各次活動量可累計。千步為尺是指以中等速度步行1千步為一把尺子度量每天的活動量，日常生活中的中等速度步行，走1千步大約需要10分鐘，每小時大約能走6KM，能量消耗增加2倍。各種活動都可以換算為1千步的活動量。不同活動完成1千步活動量的時間不同，如保齡球、照顧孩子生活的千步時間均為10分鐘，拖地板86分鐘，手洗衣服91分鐘，太極、爬山、乒乓球、騎自行車均為75分鐘，集體舞55分鐘等。應選擇適合自身的活動強度與活動量，鍛煉才會更加安全有效。,42,（四）高血壓的治療,限酒指導對于高血壓患者，應告誡飲酒的危害，幫助其建立戒酒的決心并逐步采取行動。戒煙指導對高血壓病情越嚴重者，越應加強對吸煙者的勸阻和戒煙指導力度。,43,生活方式改變對血壓的影響,據中國高血壓防治指南（2005）,44,（四）高血壓的治療,4藥物治療治療原則采用較小的有效劑量以獲得療效而使不良反應最小，逐步增加劑量或聯合用藥，爭取3個月內血壓達標。為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩定于目標范圍內，積極推薦使用長效藥物（每天服藥1次，藥效持續24小時），若使用中效或短效藥物，每天需用藥2－3次。為使降壓效果增大而不增加不良反應，可采取兩種或多種不同作用機制的降壓藥聯合治療。實際治療過程中2級以上高血壓或高?；颊咭_到目標血壓，常需要降壓藥聯合治療。個體化治療根據患者具體情況選用更適合該患者的降壓藥。,45,（四）高血壓的治療,4藥物治療降壓藥的聯合應用，推薦以下前4種組合方案，必要時或慎用后2種組合方案。鈣拮抗劑和ACEI或ARB；ACEI或ARB和小劑量利尿劑；鈣拮抗劑（二氫吡啶類）和小劑量Β受體阻滯劑；鈣拮抗劑和小劑量利尿劑；小劑量利尿劑和小劑量Β受體阻滯劑；Α受體阻滯劑和Β受體阻滯劑（心功能不全者慎用Α受體阻滯劑）。,46,（四）高血壓的治療,4藥物治療聯合用藥的兩種方式一是采取各藥按劑量配比處方，其優點可據臨床需要調整品種于劑量。二是采用固定配比處方，如復方制劑中的復方降壓片等。其優點是使用方便，有利于提高患者的治療依從性。治療方案血壓水平＜160/100MMHG，或低危、部分中?；颊叱跏加眯┝繂嗡幹委?；血壓水平≥160/100MMHG，或高?；颊叱跏加眯┝績煞N藥物聯合治療。治療中血壓未達標的，可增加原用藥的劑量或用小劑量其它種類降壓藥。初始小劑量是指常規量的1/4～1/2。,47,（四）高血壓的治療,4藥物治療降壓藥物的一般用法、維持與調整盡量選用長效降壓藥，服用方便，依從性好，有利于穩定控制血壓。血壓達標穩定者，且無不良反應的，一般予以長期維持治療，長期達標，不要隨便調換藥物。血壓控制不良或不穩定，一般原藥加至靶劑量，或加另一種藥物，盡量使用長效藥物，以提高血壓控制率。出現輕度藥物不良反應，可將藥物適當減量。若有明顯不良反應的則應停用原藥，換用其它種類降壓藥如治療中出現痛風者，停用噻嗪類利尿劑；心率＜50次/分鐘者，停用Β受體阻滯劑；不能耐受的干咳，停用ACEI。,48,（四）高血壓的治療,4藥物治療降壓藥物的一般用法、維持與調整如出現低血壓或伴有明顯頭暈者，可減量或暫停用藥，并密切監測血壓變化，待血壓恢復后，用小劑量開始繼續藥物治療，長期隨訪中不可隨意中斷治療，因長期血壓不穩定，可造成靶器官損害。對于1－2級高血壓患者，在夏季酷暑或冬季嚴寒時期，可根據血壓情況適度調整藥物治療方案。,49,（四）高血壓的治療,4藥物治療高血壓的相關治療在取得上級醫院的治療方案，對高血壓伴高膽固醇血癥（他汀類調脂治療）、冠心?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、腦血管?。ò⑺蛊チ挚寡“逯委煟?、糖尿?。ê侠硎褂媒堤撬幬铮┗颊哌M行相關治療。,50,（五）高血壓患者的雙向轉診,1鄉鎮初診轉出條件合并嚴重臨床情況或靶器官的損害；患者年輕且血壓水平達3級；懷疑繼發性高血壓患者；妊娠和哺乳期婦女；可能有白大衣高血壓存在，需明確診斷者；因診斷需要到上級醫院進一步檢查。,51,（五）高血壓患者的雙向轉診,2鄉鎮隨診高血壓轉出條件按治療方案用藥2－3個月，血壓不達標者；血壓控制平穩的患者，再度出現血壓升高并難以控制者；血壓波動較大，臨床處理有困難者；隨訪過程中出現新的嚴重臨床疾患；患者服降壓藥后出現不能解釋或難于處理的不良反應；高血壓伴發多重危險因素或靶器官損害而處理困難者。,52,（五）高血壓患者的雙向轉診,3上級醫院轉回鄉鎮的條件高血壓的診斷已明確；治療方案已確定；血壓及伴隨的臨床情況已控制穩定。,53,1健康檢查頻次每年應至少進行1次，可與隨訪相結合。2健康檢查內容體檢內容參照城鄉居民健康檔案管理服務規范健康體檢表。,（六）高血壓患者全面健康檢查,54,三、高血壓篩查、隨訪管理流程,高血壓篩查流程確定篩查對象；測量血壓；高血壓診斷；登記、納入管理。高血壓隨訪管理流程收集已確診的高血壓患者；評估是否存在危急情況；進行分類干預；定期隨訪管理。,55,四、工作要求,宣傳動員建立健康檔案，消除死檔連續性管理與門診服務相結合記錄服務信息掌握患病情況評估管理效果,56,,（一）高血壓管理指標患者健康管理率年內已管理高血壓人數/年內轄區高血壓患病總人數100％。轄區高血壓患病總人數估算轄區常住成年人口總數成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍??；颊咭幏豆芾砺拾匆筮M行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數100％。管理人群血壓控制率最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數100％。,五、評估指標,57,,（二）人群高血壓預防控制指標血壓知曉率；高危人群標準知曉率；高血壓患病知曉率。通過人群抽樣監測獲得。,五、評估指標,58,糖尿病患者健康管理,59,,,內容,,,2,,3,基本概念,服務內容,管理流程,1,4,5,管理要求,考核與評估指標,60,一、基本概念,糖尿病簡介糖尿病流行現狀糖尿病的危害糖尿病的診斷與分型糖尿病并發癥的篩查糖尿病的治療原則,61,（一）糖尿病簡介,糖尿病的定義糖尿病是一組以血漿葡萄糖（簡稱血糖）水平升高為特征的代謝性疾病。引起血糖升高的病理機制是胰島素分泌缺陷及（或）胰島素作用缺陷。,降糖激素胰島素抑制糖吸收促進骨骼肌攝取葡萄糖抑制肝糖原降解、促進糖原合成升糖激素皮質激素胰高血糖素生長激素藥物的作用促進胰島分泌提高外周組織對胰島素的敏感性抑制糖吸收胰島素增敏劑,糖尿病是一種涉及多方面因素的慢性的復雜疾病，所謂“一病多因”胰島素抵抗是造成肥胖、2型糖尿病、高血壓、心腦血管疾病等基礎因素，即“多病一因”一些因素甚至是互為因果，如肥胖可以引起胰島素抵抗和糖代謝異常，脂代謝異常又可以加重糖尿病和胰島素抵抗、促使動脈硬化，因此，在這些危及健康的常見的非傳染性慢性疾病防治中，應該強調綜合防治綜合防治可以減少費用的投入而提高效益,（一）糖尿病簡介,糖尿病是一種涉及多個組織、器官的全身性疾病，共同關懷SHAREDCARE的概念十分重要應該讓糖尿病患者在盡可能短的時間內得到高質量的多學科合作的醫療服務。這種服務可以使糖尿病并發癥盡早發現，提高醫療和科研的效益并減少醫療費用,（一）糖尿病簡介,,（一）糖尿病簡介,糖尿病的特點,終身性疾病患者自身處理問題的知識與能力良好的醫患關系系統的長期的隨訪（臨床資料的完整）全身性疾病多學科協作綜合防治全面達標可防可治的疾病早發現、早治療、治療須達標,（一）糖尿病簡介,糖尿病的特點,67,終身疾病,自我管理的疾病,常見病,漸進性疾病,可控制的疾病,,一、基本概念,糖尿病的典型表現,（一）糖尿病簡介,糖尿病的其他癥狀,（一）糖尿病簡介,（二）糖尿病的流行現狀,截至2007年，全球糖尿病患者約為246億，患病率59％。預計到2025年，全球將有38億人受到糖尿病的困擾2型糖尿病由于發病的隱匿性，相當多的患者因為出現并發癥的臨床表現而被確診有糖尿病，糖尿病并發癥是糖尿病患者致殘、致死也是經濟負擔的主要原因大血管并發癥心血管疾病，周圍血管疾病，腦血管疾??；微血管并發癥視網膜病變，腎臟病變，神經病變,1DIABETESATLASTHIRDEDITION,IDF,2007,2007年，我國糖尿病患者達4000萬1，每年新增120萬患者2，所有糖尿病患者中76未獲得診斷，被診斷出的患者中一半未接受治療3，接受治療的患者僅有一半治療達標4，占全部糖尿病患者的6。,,,,,,所有糖尿病患者,獲得診斷的患者,接受治療的患者,治療達標的患者,,,,,6糖尿病患者治療達標,1DIABETESATLASTHIRDEDITION,IDF,20072PEOPLE’SDAILYONLINEHTTP//ENGLISHPEOPLEDAILYCOMCN/200011/14/ENG20001114_55162HTML3GUD,ETALDIABETOLOGIA,2003,4611904PANC,ETALDIABETOLOGIA,2007,50SUPPL1S422,（二）糖尿病流行現狀,2002年，我國大城市、中小城市和農村18歲居民糖尿病患病率分別達到61、37和18，當時估計全國有糖尿病患者2346萬人，空腹血糖受損者約1715萬人，中老年人是糖尿病的主要受害人群。與1996年相比，僅僅6年時間，大城市人群患病率即上升400。,（二）糖尿病流行現狀,（三）糖尿病的危害,糖尿病的損害,近期直接酮癥酸中毒高滲性昏迷乳酸酸中毒低血糖,遠期潛在感染腎損害眼病神經病變外周血管病變心血管病變腦血管病變,,74,（三）糖尿病的危害,并發癥患病情況,超過1/3的新診斷糖尿病患者已經合并各種并發癥并發癥的發生率隨著患者年齡的增長和病程的延長而增高病程06年的患者視網膜病變患病率約34病程713年為75病程14年以上約77,大血管和微血管并發癥最常見53的城市2型糖尿病患者合并大血管或微血管病變77住院冠心病患者同時合并血糖異常,并發癥患病情況,從2001年起，連續5年，每年11月14日的世界糖尿病日都將關注的重點放在糖尿病并發癥的預防和控制上2001年為糖尿病與心血管疾病2002年為糖尿病與眼病2003年為糖尿病與腎臟疾病2004年為糖尿病與肥胖2005年為糖尿病與足部護理,世界糖尿病日,2006年底聯合國通過決議，將每年的11月14日定為“聯合國糖尿病日”,號召世界各國在這一天廣泛開展糖尿病宣傳、教育工作。,聯合國糖尿病日,PRESENTATIONTITLE,SLIDENO79,DATE,中國城市糖尿病的直接醫療費用,,,,,,,,,,,,,,000,5000,10000,,,,直接醫療費用,,有并發癥的糖尿病患者,,無并發癥的糖尿病患者,811,陳興寶等中國衛生經濟,2003,221221,醫療費用百分比,,,,改變糖尿病的治療模式,,,,,,,,,,,預防,篩檢,就醫,診斷,改變生活方式,口服糖尿病藥物,GLP1/胰島素治療,強化治療,晚期并發癥,并發癥治療,,,,,,,昂貴的治療,便宜的治療,,將糖尿病的大量醫療費用化在治療并發癥上，是目前主要的錯誤治療策略,（MARTHAEMNEUS2007）,新開鋪社區糖尿病患者管理效果各項指標均值呈下降趨勢,空腹血糖,收縮壓,舒張壓,餐后血糖,管理半年后，各項臨床指標良好控制率顯著上升,空腹血糖,餐后血糖,舒張壓,收縮壓,（四）糖尿病的診斷與分型,中華醫學會糖尿病學分會建議在我國人群中采用WHO（1999）診斷標準依據臨床癥狀、空腹、任意時間血漿葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）2小時血糖值來進行判定。如果存在三多一少（多飲、多食、多尿，體重下降）等糖尿病癥狀，并且任意時間血漿葡萄糖水平111MMOL/L可診斷為糖尿病。如果空腹血漿葡萄糖（FPG）水平≥70MMOL/L，或者口服葡萄糖耐量試驗（OGTT）中2小時血糖（PG）水平≥111MMOL/L也可診斷為糖尿病。,83,（四）糖尿病的診斷與分型,糖尿病癥狀指急性或慢性糖、脂肪、蛋白質代謝紊亂表現,84,（四）糖尿病的診斷與分型,85,（四）糖尿病的診斷與分型,病因分型糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病及妊娠糖尿病四個大類（表3），其中1型糖尿病又分2個亞型，其他特殊類型糖尿病有8個亞型，2型糖尿病占全部糖尿病的90～95。,86,（四）糖尿病的診斷與分型,87,糖尿病并發癥篩查減低糖尿病致殘率和死亡率的有效手段,（五）糖尿病慢性并發癥篩查,糖尿病并發癥篩查就是采用可靠的、快捷的方法，對糖尿病患者進行檢查，以盡早發現糖尿病并發癥新發病的1型糖尿病應在發病5年后每年篩查一次2型糖尿病患者則應在確診糖尿病后即行篩查，然后根據檢查結果，對于無糖尿病并發癥者，每年篩查一次對于已有并發癥者，則視情況進一步檢查或決定復查時間，同時更有針對性地加強治療,（五）糖尿病慢性并發癥篩查,參加篩查的人員,糖尿病并發癥通常影響到多個系統，如神經系統、心血管系統、腎臟、腦、眼底等多個系統或臟器，因此參加篩查的人員應來自多個學科人員組成如糖尿病?？?、眼科、心臟科、腎臟內科、神經內科等,（五）糖尿病慢性并發癥篩查,篩查內容,查視力、晶狀體、眼底以了解有否糖尿病眼底病變及是否需要積極處理查心電圖和立臥位血壓以了解有無糖尿病植物神經病變和高血壓、心臟病變查足的外形、血管搏動以了解有無糖尿病足病變尿的白蛋白以了解有無糖尿病腎臟病變查有關血液的生化指標以了解高血糖、高血脂控制情況和胰腺分泌胰島素的能力檢查口腔以了解糖尿病牙周病變其他營養學調查治療調查糖尿病知識程度調查,糖尿病并發癥篩查的效益,篩查是及時發現并發癥的一種手段，又是保證患者及時得到科學的綜合治療的前提一些患者已經接受治療，通過篩查，可以觀察到這種治療是否有效。糖尿病并發癥篩查是有社會效益和經濟效益的從社會效益而言，無

簡介：BYYUSHEN,老師XXX時間20XXXX,模板中人物肖像無版權,BYYUSHEN,目錄,BYYUSHEN,,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,BYYUSHEN,這里就是鯰魚效應，適當的壓力，產生的神奇作用。在自然界里，一個種群的生存，既受到對手的威脅，但也要靠對手去拯救；在人類社會里，那些兇狠的“鯰魚”既給我們以壓力，也給我們以生存發展的動力。一種動物如果沒有對手就會消亡，一個人如果沒有對手就會變得慵懶一事無成，它告訴人們只有不停的游動，生命才會頑強地保持下去，只要不停的奮斗，才能在競爭中處于不敗之地。,BYYUSHEN,BYYUSHEN,總結,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,我們的問題在哪里,BYYUSHEN,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,選一個自己喜歡的學校。,如果決定要參加高考了。那么就要有敢于舍棄一切的勇氣，一切妨礙你高考的東西都讓它走開。,花一周的時間好好想想自己是不是一定要參加高考,上課一定要認真聽,一定要改進你的書寫,一定要研究各個科目的標準答題模式,BYYUSHEN,,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,,,我要學我能學我會學,面對種種困難，屢戰屢敗時，能否仍舊對自己有堅定的信念，相信自己能行。面對困難和挫折，他們首先想到的是可能成功的理由，正是在這種不斷的自我激勵和刻苦努力中，它們極大地發揮了自己學習上的潛能。正如一位考上清華的同學講“當我一步步的趕上并超過了那些原以為可望而不可及的學生時，回頭看看，覺得他們和我一樣普通?！备咝У膶W習方法。他們在學習中也不是一開始就找到了高效的學習方法，而是在借鑒別人經驗的基礎上，大量的實踐中，逐漸發展、調整和完善起來的。,,,BYYUSHEN,BYYUSHEN,BYYUSHEN,老師XXX時間20XXXX,

簡介：第6章復習之細胞增殖,分子水平的增殖細胞水平的增殖個體水平的增殖,細胞增殖,1什么是增殖,DNA復制,細胞分裂,個體生殖,連續增殖暫不增殖不增殖,細胞增殖,2哪些細胞能增殖,莖尖根尖分生區細胞、愈傷組織，受精卵、動物干細胞、瘤細胞、癌細胞、雜交瘤細胞，皮膚生發層細胞等。,記憶細胞、B/T細胞,高度分化的細胞，如根冠的細胞，洋蔥表皮細胞，植物的篩管細胞、導管細胞、紅細胞，神經細胞、肌細胞、精子、卵細胞、角質層細胞等。,練習三維P58、T4,1、受抗原刺激后的淋巴細胞A細胞周期變長，核糖體活動增強B細胞周期變長，核糖體活動減弱C細胞周期變短，核糖體活動減弱D細胞周期變短，核糖體活動增強2、2009天津下列選項中，兩類細胞的染色體數目均可呈周期性變化的是A．蛙的紅細胞與淋巴細胞B．小鼠骨髓瘤細胞與雜交瘤細胞C．人的胚胎干細胞與成熟紅細胞D．牛的精細胞與精原細胞,D,B,細胞增殖是生物生長、發育、繁殖、遺傳的基礎,細胞增殖,生物體的生長，既靠還要靠______________________,細胞體積增大,細胞數量的增加,3為什么會增殖,細胞不能無限長大____________________________________________________________________________________________,細胞核控制范圍的限制,細胞表面積與體積的關系限制了細胞的長大,1真核細胞的直徑一般在10～100ΜM之間，生物體細胞體積趨向于小的原因是（多選）（）A受細胞所能容納的物質制約B相對面積小，有利于物質的迅速轉運和交換C受細胞核所能控制范圍的制約D相對面積大，有利于物質的迅速轉運和交換,對應練習,CD,2下列有關細胞不能無限長大的原因中，不正確的是（）A與細胞表面積和體積的比有關B細胞的核的大小是有一定限度的C細胞體積過大不利于細胞內的物質交流D細胞內各種細胞器的數目和種數限制,對應練習,D,,二分裂,,細胞增殖,4HOW細胞怎樣增殖,分裂,共性DNA會復制、基因會表達,3下列有關無絲分裂的敘述，錯誤的是（）A分裂過程中不出現染色體的變化B遺傳物質也要復制和平均分配C分裂過程中不出現紡錘絲D低等生物細胞特有的分裂方式,對應練習,D,（1）具有細胞周期的前提條件（2）表示方法,,,,A,B,順時針B→B逆時針A→A,AB或CD,1細胞周期,有絲分裂的過程,有絲分裂是高等動植物體細胞增殖的方式，具有周期性；減數分裂和無絲分裂沒有周期性。,連續分裂的細胞,4如圖A→D表示連續分裂的兩個細胞周期。下列敘述不正確的是（）,AA和B為一個細胞周期BC段結束時，DNA含量增加一倍C遺傳物質平分一般發生在D段DB和C為一個細胞周期,D,染色體出現紡錘體出現核膜核仁消失染色體散亂排列,前期膜仁消失現兩體,二、有絲分裂的過程植物細胞,所有染色體的著絲點排列在赤道板上,中期赤道板上排整齊,著絲點分裂,姐妹染色單體分開成為染色體,兩組染色體向兩極移動,后期一分為二向二極,染色體消失紡錘體消失核膜核仁出現細胞壁形成,末期兩消兩現新壁建,圖形識別,指出下列各圖分別屬于植物細胞有絲分裂的什么時期,前期,末期,間期,中期,后期,前期紡錘體形成方式不同,末期子細胞形成的方式不同,由細胞兩極發出的紡錘絲構成,由倍增的兩組中心粒發出的星射線構成,赤道板部位形成細胞板并向四周擴展成細胞壁，使一個細胞分裂成兩個子細胞,細胞膜從中部向內凹陷使一個細胞縊裂成兩個子細胞,基本過程一致、實質一致（都體現了核遺傳物質的復制和平均分配）、結果一致（都形成兩個相同的子細胞）,3、動植物細胞有絲分裂的比較,有絲分裂的過程,有絲分裂的過程,4、DNA、染色體的數量變化,DNA復制,間期,細胞分裂，核DNA平均分配到兩個子細胞,末期,著絲點分裂,后期,細胞分裂，染色體平均分配到兩個子細胞,末期,染色體復制,間期,著絲點分裂,后期,你畫出有絲分裂過程中DNA、染色體和染色單體的變化曲線嗎,5、有絲分裂的意義,將親代細胞的染色體經過復制以后，精確地平均分配到個子細胞中去。從而在生物的親代和子代之間保持了遺傳性狀的穩定性。,有絲分裂的過程,6、影響有絲分裂的因素,有絲分裂的過程,物理射線、溫度等化學營養狀況、激素、秋水仙素等生物病原體等,（如放療，低溫誘導染色體加倍）,（如化療，秋水仙素誘導多倍體）,在一個細胞周期中，能夠發生在同一時期的是A．著絲點的分裂和細胞質的分裂B．染色體加倍和染色單體形成C．染色體出現和紡錘體出現D．染色體復制和細胞質分裂,C,有絲分裂過程中相關結構和數據的規律性變化,1紡錘體,2核膜、核仁,3中心體（動物和低等植物細胞）,消失解體（前期）重建（末期）,形成（前期）消失解體（末期）,復制（間期）分開移向兩極平均進入子細胞（末期）,4染色體、染色單體、DNA、著絲點,,,,,,,觀察根尖分生組織細胞的有絲分裂,1實驗原理,,2實驗流程,培養制片（解離漂洗染色制片）觀察,如何取材漂洗的目的是什么使根尖細胞相互分散的方法可以觀察到細胞的連續變化嗎觀察到的細胞中，哪個時期的細胞數目最多，為什么,3幾個問題,解離、鑷子夾碎、壓片,,,有絲分裂的染色體形態、位置和數目的變化,,散亂分布,散亂分布,子染色體移向細胞兩極,整齊排列在赤道板,進入子細胞,2N,2N,2N,4N,2N,0,4N,,4N,4N,0,0,2N,4N,,4N,4N,4N,2N,1線粒體2核糖體3中心體4高爾基體,為細胞間期DNA的復制及蛋白質的合成,紡錘絲牽引運動提供能量,細胞分裂過程中組成染色體,紡錘體和細胞內的蛋白質,在核糖體上合成,動物細胞分裂的間期進行復制,前期發出星射線,形成紡錘體,高等植物細胞有絲分裂末期合成纖維素在赤道板位置形成細胞板,進而擴展為細胞壁,有絲分裂過程中相關結構和數據的規律性變化,6與細胞有絲分裂直接相關的細胞器,例6下圖為植物有絲分裂示意圖，根據圖回答（1）用圖中字母排出有絲分裂細胞各時期的順序。（2）圖中細胞內有六條染色體的時期是。（3）開始出現染色體的時期是。染色體消失的時期是。（4）染色單體形成的時期是，消失的時期是。（5）核膜、核仁消失在，重新形成于。（6）B圖中的染色體數是；E圖中染色單體數是。,CAEBD,ACDE,A,D,C,B,D,A,12,12,對應練習,例7菠菜根的分生區細胞不斷分裂，對該過程的敘述正確的是（）A．細胞分裂間期，DNA復制，DNA和染色體的數目增加一倍B．細胞分裂前期，核膜和核仁逐漸消失，中心體發出星射線形成紡錘體C．細胞分裂中期，染色體形態固定、數目清晰，適于染色體計數和形態觀察D．細胞分裂末期，在細胞中央赤道板的位置出現一個由薄細胞構成的細胞板,對應練習,C,例8下列哪一項敘述，表明某高等動物細胞正在進行有絲分裂A核糖體合成活動加強B線粒體產生大量的ATPC中心體周圍發出星射線D細胞中央高爾基體產生了大量的分泌囊泡,C,對應練習,例9在低等植物細胞發生有絲分裂時，決定細胞分裂方向的結構是A高爾基體B游離的核糖體C線粒體D中心體,D,對應練習,例10科學家用32P標記的磷酸鹽浸泡豌豆幼苗，追蹤放射性的去向以研究豌豆根尖細胞分裂情況，得到根尖細胞連續分裂的時間單位H的數據如圖所示。下列敘述正確的是A．DE階段發生遺傳物質的平均分配B．BC階段結束時DNA含量增加一倍C．CD段完成DNA復制和有關蛋白質的合成D．“CDDE”為一個細胞周期，等于173H,B,對應練習,例11依據生理特點，鑒別一個正在進行有絲分裂的細胞是植物細胞還是動物細胞，最可靠的方法是檢驗它的（）A、DNA的自我復制B、自身的蛋白質合成C、細胞質分裂成兩部分的方式D、是否出現星射線,C,對應練習,例12在細胞有絲分裂過程中，染色體、染色單體、DNA三者數量比是122時，該細胞所處的時期是（）A、末期和前期B、后期和末期C、中期和后期D、前期和中期,D,對應練習,C,例13,對應練習,例14下列物質變化示意圖中，哪個不可能發生在有絲分裂過程中（）,對應練習,D,例15在細胞有絲分裂的分裂期開始時，如果它的染色體為N，DNA含量為Q，則該細胞分裂后每個子細胞中的染色體數和DNA含量分別是AN和QBN/2和Q/2CN和Q/2DN/2和Q,C,對應練習,一,二,三,例16,A,對應練習,一,二,三,對應練習,例17在有絲分裂的分裂中期我們從細胞的一極觀察，可見染色體的排列情況是,A,B,對應練習,B,例18在細胞有絲分裂過程中，母細胞遺傳物質向子細胞分配的狀況是A兩個子細胞獲得的核物質是均等的，但核基因的組合類型可能不同B每個子細胞（植物）獲得的質體數量不等，但均含有三種質體C母細胞的線粒體向兩個子細胞的分配是隨機的D變形蟲細胞中含有的DNA復制后平均分配到兩個子細胞中去,C,對應練習,例19如圖所示為有絲分裂過程中染色體的運動情況，曲線A表示染色體的著絲點與中心粒的平均距離。試問細胞分裂后期開始于第_______分鐘，理由是。曲線B的形成是由于__________收縮，使得____________________移動的結果。第20分鐘后細胞進入________期，其標志是__________________________。,10,紡錘絲,著絲點分裂后移向細胞兩極，與中心粒的距離越來越近,分裂末,著絲點分開后的染色體到達兩極,著絲點分開后的染色體,對應練習,例20下圖是連續分裂的細胞在各個不同時期DNA含量的測定結果，請據圖回答,（1）完整的細胞周期從開始到為止。（2）細胞核膜開始解體，核仁逐漸消失，紡錘體形成在段。（3）著絲點數目加倍，兩條染色單體分離在段。4觀察和研究染色體形態和數目最好在段。5從圖中可以發現，母細胞與子細胞的細胞核中DNA分子的數量是穩定的，其意義在于,E,K,BC或GH,DE或IK,CD或HI,4、光學顯微鏡下觀察到的植物細胞分裂相,觀察根尖分生組織細胞的有絲分裂,例21有1位同學做根尖有絲分裂實驗，在顯微鏡中觀察到的圖像如圖所示。造成這種情況的原因可能是①取材位置不合適②取材時間不合適③制片時壓片力量不合適④解離時間不合適⑤視野選擇不合適A．②③B．②⑤C．①②⑤D．①③④,,,對應練習,C,強化應用,【例４】下圖為細胞分裂某一時期示意圖。1此細胞處于分裂時期，此時有四分體個。2此細胞全部染色體中有DNA分子個。3在此細胞分裂后的1個子細胞中，含有同源染色體對。子細胞染色體的組合為,【答案】1減數第一次228301和3、2和4或2和3、1和4,6DNA含量在“J→K”又增加了一倍，原因是7在“J→O”段內細胞中每條染色體含有兩個DNA分子的時期是在從到的區段內。8DNA含量在“N→O”段又減少了一半，其原因是9由上圖可知減數分裂與受精作用的重要意義是10有絲分裂的重要特征及生物學意義是。,有絲分裂間期，染色體復制，每條染色體中含有兩條姐妹染色單體,K,M,著絲點分裂，每條染色體中的兩條染色單體分開以后，在“N→O”隨著細胞質一分為二，分別進入到兩個子細胞中去,對于維持每種生物前后代體細胞中染色體數目的恒定性，對于生物的遺傳和變異，都是十分重要的意義,親代細胞的染色體經復制后，平均地分配到兩個子細胞中去。由于染色體上有遺傳物質，因而在生物的親代和子代之間保持了遺傳性狀的穩定性?？梢?，有絲分裂對于生物的遺傳有重要的意義。,一,二,三,15,11,610,12,15,11,610,12,15,11,610,12,15,11,610,12,15,7,6,15,7,6,

簡介：胸藏萬匯憑吞吐,筆有千鈞任翕張,寫作是一種興趣,寫作是一種激情,寫作是一種靈感,寫作是一種癡迷,高考散文寫作導航,開縣臨江中學肖晶,粒粒珍珠一線穿,導讀,散文是一種可以充分利用各種題材，創造性地運用各種文學表現手段，自由地展現主體個性風格，以抒情寫意、廣泛地反映社會生活為主要目的文學文體。散文寫作首先要確認和追求的就是由情感和立意構成的一種藝術境界，其次是散文的文本構成藝術和表情達意的各種表現技巧。,體之概說,一、散文的概念散文是一種可以充分利用各種題材，創造性地運用各種文學的、藝術的表現手段，自由地展現主體個性風格，以抒情寫意、廣泛地反映社會生活為主要目的文學體裁。,在中國古代文學里，主要是詩歌和散文平分天下。從廣義來說，它包含有小說、戲劇、歷史、哲學、傳記等一切無韻的文體樣式；諸如古代文體中的記、傳、說、議、論、序、跋、奏、啟、書等文體，甚至連筆記類小說、唐傳奇之類都被視為散文。從狹義來說，它是與詩詞、歌賦等韻文相對的一種特殊文學體裁。大凡是應用性的、議論性的、學術性的和文學性的文章，只要是散行無韻的，都是散文的成員。,現代散文是指與詩歌、小說、戲劇并稱的一種文學體裁。其特點是通過對某些片段的生活事件的描述，表達作者的思想感情，并揭示其社會意義；篇幅一般不長，形式自由，不一定具有完整的故事，語言不受韻律的拘束，可以抒情，也可以發表議論，甚或三者兼有。散文本身按其內容和形式的不同，又可分為雜文、小品、隨筆、報告文學等。辭海,二、散文的基本類型（一）依據表現形式、表現手段和傳播媒介分類電視散文網絡散文廣播散文紙質散文,（二）依據表達方式和內容分類記人敘事類寫景狀物類抒情寫意類議論隨筆類,散文的特點,1選材的生活化與廣泛性散文更多的是表現社會制度的細部變化，是情感、意識、態度的變化，是對世界的最實際的描寫，最質樸的敘述，最由衷的詠嘆。舉凡國際國內的大事，社會家庭的細胞，掀天之浪，一物之微，自己的一段經歷，一絲感觸，一撮悲歡，一星冥想，往日的凄惶，今朝的歡快，都可以移于紙上，貢獻讀者。周立波,2情境的個性化與主觀性散文是一種講求真實性的文體。首先是內容的真實，態度的誠實，感情的真摯，即作者要有向讀者“掏心”的誠實人格。,散文敢于寫自我的真情實感現代散文之最大特征，是每一個作家的每一篇散文里所表現的個性，比以前的任何散文都來得強我們只消把現代作家的散文集一翻，則這作家的世系，性格，嗜好，思想，信仰，以及生活習慣等，無不活潑潑地顯現在我們的眼前。郁達夫,3表達的自由化與靈活性運用表達方式靈活綜合各家之長，熔敘述、描寫、抒情、議論、說明于一體；也可使用暗示、象征、比興、聯想等手法，給人以一種舒展靈活、渾然天成的獨特美感。結構形式自由中心與線索多樣人物、細節、景物、象征物、時空、思感。吾文如萬斛泉涌，不擇地而出。在平地，滔滔汩汩，雖一日千里無難。及其與山石曲折，隨物賦形而不可知也。所可知者，常行于所當行，常止于不可不止，如是而已矣。宋蘇軾,4語言富有情韻以口語為基礎，而文語包括古語和歐化語為點綴。清新自然，優美洗練。散文筆調，是一種融情、事、理于一體的語言色調，往往敘議結合，兼有描寫，情理滲透，侃侃而談。,童年的時候,家鄉還有許多牌坊。青山綠水,長路一條,走不了多遠就有一座。高高的,全由青石條砌成,石匠們手藝高超,雕鑿得十分細潔。頂上有浮飾圖紋,不施彩粉,通體干凈。鳥是不在那里筑窩的,飛累了,在那里停一停,看看遠處的茂樹,就飛走了。余秋雨陽關雪,金指巧點,1．題目鮮亮。散文題目忌諱平淡、呆板，要有個性、與眾不同，既能夠一下子抓住讀者的眼球，同時又能夠體現文章的內容。一個鮮亮的題目，就是一個極好的得分點。散文題目，有的是場景入題（櫻桃紅了），有的是感覺入題（路是月的痕），有的呼告（茉莉，我愛你），有的祈禱（讓雙眼更加明亮），有的比喻（給感情一把尺），有的口語（其實陽光也很燦爛），有的化用成語詩詞（無邊落木），有的繁復（認知請不要屈從于感情親疏），有的簡潔（我愛唐裝）等等。,2．取材廣泛。散文取材廣泛自由，不受時間和空間的限制。一篇好的散文，往往不局限于一人、一事、一物、一景，可以展開豐富的聯想，說古論今，比擬象征，由此及彼，揮灑自如。如白楊禮贊，通過對生長在黃土高原上的白楊樹展開豐富的聯想，想到了“北方的農民“，“在敵后的廣大土地上堅強不屈地守衛他們家鄉的哨兵“，進而想到了“今天在華北平原縱橫決蕩，用血寫出新中國歷史的那種精神和意志“，熱情歌頌了在中國共產黨領導下的抗日軍民緊密團結、力爭上游、堅強不屈的革命精神和斗爭意志。,3．表達靈活。散文表現形式顯得自由靈活，表達方式多種多樣。從表現形式看，它不必像詩歌那樣格律化，不必像戲劇那樣模式化，只要在一定的思想情感的統率下，把零碎的材料組織成文就行。散文在選材上可以涉及古今中外、各行各業，在結構上也可以幾放幾收、舒卷自如。對敘述、描寫、說明、議論、抒情等幾種表達方式也一樣，可以根據需要，靈活運用。有時突出其一，作為重點加以運用；有時幾種方式熔為一爐。,4．富有情趣。散文的本質特征是“情趣“，這是散文的“質“。就像議論文的寫作目的是“以理服人“一樣，散文也有自己的寫作目的，那就是“動人“，衡量一篇散文成敗優劣的標準是是否能在讀者心靈深處引發某種感動或觸動，打動人心就是成功，而在這一過程中，情趣起到了關鍵作用。這里的“情趣“就是“真情實趣“。具體地說，散文就是作者借助文章中的某一形象傳遞給讀者的一種富有積極意義的感悟或啟發性的精神暗示，它在語言形式上通常表現為抒情或說理，在內容上可以是作者對某種自然規律、人生現象的頓悟，或是特定狀態下對生命之光、生活之理的某種理解，甚至是二者的兼而有之。,5．語言精美。首要的一條是以口語為基礎，而書面語包括古語和歐化語為點綴。其次是要清新自然，優美洗練。此外，還可以講究一些語言技法，如句式長短相間，隨物賦形，如多用修辭特別是比喻，如講音調、節奏、旋律的音樂美等。,散文的寫作技法,一、獨到的立意意識,因情而動完全出于感情抒發的需要；依實寫來將一段難忘的經歷加工寫出；取類生發由生活中的某一事物聯想到相關的生活片斷；議論生發古今中外順手拈來天上人間思想新奇；聯想升華由某一事物生發出人生哲理。,二、靈動的意象描畫（一）散文的意象類別及美學特征再現性意象表現性意象象征性意象（二）散文意象的組合藝術有序的邏輯性組合自然的感覺性組合,三、新穎的意境創設意境就是指文藝作品中所描繪的客觀圖景和所表現的思想感情融合一致而形成的一種藝術境界。（一）散文意境的構成要素,（二）散文的意境創設一種是真摯、而又深蘊于心的情意偶然被特定的物、景、境觸發而產生悸動，于是發生強烈的感應，發生一種奇妙的激變。一種是觸境而生意生情，再經過孕育、感悟而使物境變為意境。也可以因情因意而尋景尋物，甚至虛設物境來寓情寓意。,四、文本的建構方式（一）精心設計型園林建構式線索串珠式情節摹寫與拼貼剪輯式（二）自然流走型行云流水式意象紛呈與鏡頭組合式散點鋪排式,五、行文的表現藝術（一）靈活多變的敘述技巧首先是巧妙的視角設置和敘述視角的變換。其次是敘述方式的確定。第三，敘述技巧的運用。,（二）豐富多樣的描寫技巧第一種是呈現型的表達目的與再現性的客觀化描寫。第二種是描寫對象的客觀性與主觀化的描寫。第三種是間接性描寫。第四種方式是比較描寫。,描寫技巧的運用也是極為靈活的而又富于創意的。寫真的工描簡約的白描極富創造性的細節化、具象化描寫。運用虛擬性想象進行的再現性描寫，著意于具象化。,（三）多種多樣的抒情手段運用傳統的抒情手段新創的抒情手段內力充盈的直抒胸臆（四）詩化與意化用詩性激情寫散文詩文融和打破敘述、描寫、議論、抒情的筆法局限，用一種全新的語體來創造詩境。將抽象的理念意象化,（五）獨具匠心的議論方式作可感可觸的形象化議論。作含蓄蘊藉式的議論。,閱讀下面的材料，根據要求作文。一家人吃新年元旦飯?！罢務勀銈兊男履晷略竿案赣H對三個孩子說“看看誰的最高明?！啊拔业脑竿菢訕涌嫉谝弧本妥x臨江中學的大兒子說?！拔业脑竿窍Ｍ蝗前謰屔鷼狻本妥x初二年級的二兒子說?！拔覜]有愿望”小女兒說。大家都瞪大了眼睛?！拔抑恢酪驽X買一套故事書?！懊總€人都報以最熱烈的掌聲，因為當別人在“愿望“時，她卻已經決定要“做“了。請以“最高明的愿望“為話題寫一篇文章。自選角度，自定立意，自選文體，自擬題目。,熱身演練,快樂總和寬厚的人相伴，財富總與誠信的人相伴，聰明總與高尚的人相伴，魅力總與幽默的人相伴，健康總與闊達的人相伴。人生就有許多這樣的奇跡，看似比登天還難的事，有時輕而易舉就可以做到，其中的差別就在于非凡的信念。影響我們人生的絕不僅僅是環境，其實是心態在控制個人的行動和思想。同時，心態也決定了一個人的視野和成就，甚至一生無論你覺得自己多么了不起，也永遠有人比更強無論你覺得自己多么不幸，永遠有人比你更不幸。也許有些路好走是條捷徑，也許有些路可以讓你風光無限，也許有些路安穩又有后路，可是那些路的主角，都不是我。至少我會覺得，那些路不是自己想要的。在別人肆意說你的時候，問問自己，到底怕不怕，輸不輸的起。不必害怕，不要后退，不須猶豫，難過的時候就一個人去看看這世界。多問問自己，你是不是已經為了夢想而竭盡全力了人往往有時候為了爭奪名利，有時驅車去爭，有時驅馬去奪，想方設法，不遺余力。壓力挑戰，這一切消極的東西都是我進取成功的催化劑。真想干總會有辦法，不想干總會有理由面對困難，智者想盡千方百計，愚者說盡千言萬語老實人不一定可靠，但可靠的必定是老實人時間，是不簡單的牽掛一聲平常的祝福，是不平常的感動條消息送去的是無聲的支持與鼓勵，愿你永遠堅強應對未來，勝利屬于你行為勝于言論，對人微笑就是向人表明我喜歡你，你使我快樂，我喜歡見到你。最值得欣賞的風景，就是自己奮斗的足跡。人生從來沒有真正的絕境。無論遭受多少艱辛，無論經歷多少苦難，只要一個人的心中還懷著一粒信念的種子，那么總有一天，他就能走出困境，讓生命重新開花結果。當機會呈現在眼前時，若能牢牢掌握，十之八九都可以獲得成功，而能克服偶發事件，并且替自己尋找機會的人，更可以百分之百的獲得成功。相信自己，堅信自己的目標，去承受常人承受不了的磨難與挫折，不斷去努力去奮斗，成功最終就會是你的相信你做得到，你一定會做到。不斷告訴自己某一件事，即使不是真的，最后也會讓自己相信。當你感到悲哀痛苦時，最好是去學些什么東西。領悟會使你永遠立于不敗之地。出發，永遠是最有意義的事，去做就是了。當一個人真正覺悟的一刻，就是他放棄追尋外在世界的財富，開始追尋他內心世界的真正財富?；孟胍徊匠晒φ咄辉馐?，會覺得浪費了時間，付出了精力，卻認為沒有任何收獲在失敗面前，懦弱者痛苦迷茫，彷徨畏縮而強者卻堅持不懈，緊追不舍。進步和成長的過程總是有許多的困難與坎坷的。有時我們是由于志向不明，沒有明確的目的而碌碌無為。但是還有另外一種情況，是由于我們自己的退縮，與自己“親密”的妥協沒有堅持到底的意志，才使得機會逝去，顆粒無收。任何人都不可以隨隨便便的成功，它來自完全的自我約束和堅韌不拔的毅力。永遠別放棄自己，哪怕所有人都放棄了你。多數的錯失，是因為不堅持，不努力，不挽留，然后催眠自己說一切都是命運。分手不是一種罪過，而是一種經歷，就像一場蓄謀已久的遠行，唯一不同的是，有的是你主動選擇，有的則是被動接受時過境遷，你留給過去的不過是一抹淡淡的微笑和淺淺的回憶，你會忘記當初為什么會那么痛苦和不舍。不要受他人之言的負面影響。不要因他人而斷了做快樂事。緊跟你的夢想，追隨你的感覺愛情是要在時間中漂洗的，要么沉淀成一張發黃的照片，要么就在我們樸實的生命中怒放。我們不是萍水相逢，幸福不是剎那間的感覺，它就融化在我們牽手的甜蜜中，融解于看似斑駁的生活里。每個人都有過去，有的甚至是失敗的往事。過去的錯誤和恥辱只能說明過去，真正能代表人一生的，是他現在和將來的作為。人無完人，就算偉人也會犯錯誤。一個人按自己的意志生活的時候，他自己是快樂的，心情愉快了就容易將自己的能力發揮出來，從而做得更好、更出色。人生快不快樂看心情，幸不幸?？葱膽B。漫長人生中，什么都不是一眼看到頭的，一時的春風得意算不了什么，一時的失敗也不能算數。覺得自己做得到和做不到，只在一念之間。人心只一拳，別把它想得太大。盛下了是非，就盛不下正事。很多人每天忙忙碌碌，一事無成，那就是對細枝末節的瑣碎關注得太多。米可果腹，沙可蓋屋，但二者摻到一起，價值全無。做人純粹點，做事才能痛快點?？刹荒軌蚝莺莸娜涡猿鲩T旅行一次，誰也不告訴，誰也不認識，我只想一個人出去走走，看陌生的風景，認識陌生的人，狠狠的放肆我的青春。開始的遇見，結束的再見，誰又會不想要一個永遠最初的牽手，最終的放手，誰又能真的無動于衷。有幾個人能從一而終，有多少情能一成不變。人和人相遇不容易，不要輕易說放棄心與心相通是靈犀，怎能簡單就分離別人可以違背因果，別人可以害我們，打我們，毀謗我們?？墒俏覀儾荒芤虼硕骱迍e人，為什么我們一定要保有一顆完整的本性和一顆清凈的心。我們確實有如是的優點，但也要隱藏幾分，這個叫做涵養。幸福不是被致命的錯誤扼殺的，而是被不斷重復出現的小錯誤一點點分解掉的。過錯是暫時的遺憾，而錯過則是永遠的遺憾。眼淚不是答案，拼搏才是選擇。只有回不了的過去，沒有到不了的明天。跟自己說聲對不起，因為曾經為了別人難為了自己。幸福就如那一瓶普通的礦泉水，你在第一次喝的時候，沒什么感覺，和其他的一樣，但是當你嘗過酸甜苦辣咸各種滋味之后，你再來喝那一口那個礦泉水，你會感慨，這就是幸福的感覺。沒有人能替你承受痛苦，也沒有人能搶走你的堅強。不要拿我跟任何人比，我不是誰的影子，更不是誰的替代品，我不知道年少輕狂，我只懂得勝者為。我始終堅信，即使再黑暗的夜也會走到盡頭，并迎來曙光。錢有兩種花掉的是錢，是財產沒花掉的是“紙”，是遺產。失去的東西，其實從來未曾真正地屬于你，也不必惋惜。沒有利益的戰斗我絕不參與，沒有任何好處的朋友我絕不結交，只要對生存有利，哪怕是敵人，也可以成為暫時的朋友?？可缴綍?，靠水水會流，靠自己永遠不倒。不知道什么時候起，看著你的頭像亮起時，再也沒有和你說話的勇氣。只是對著你笑笑，便無語。一遍遍看著，一遍遍想著。這個世界好的東西太多，而有些東西永遠不屬于自己，所以注定只是欣賞，站在遠遠的地方望著你。知道情誼，知道溫暖，知道家園，知道依靠，奔波多年，感悟寄托，理解親情，回味感動，想著回報，想著依靠，想著祝福，想著歸宿，奔波旅途，彌漫幸福，一切順利，溫馨祝福。生活就是這樣，在這里失去了，往往會在那里得到回報。就好比愛情，你在這里得到了傷害，卻在那個人那里得到了寵愛。人總愛跟別人比較，看看有誰比自己好，又有誰比不上自己。而其實，為你的煩惱和憂傷墊底的，從來不是別人的不幸和痛苦，而是你自己的態度。人生不在于擁有多少，而在于你如何看待自己的擁有。放棄很容易，但你最終會一無所得。堅持更難，但你最后一定會有所收獲。沒規劃的人生是叫拼圖，有規劃的人生才叫藍圖沒目標的人生叫流浪，有目標的人生就叫航行。在許多的猶豫中，你做對了一件事情，那就是勇敢地上路，不要徘徊在許多假設性的框框里。那是一個人生的大關卡，你做了一個正確的選擇，那就是嘗試，再嘗試，不害怕所有的新鮮事。堅持把簡單的事情做好就是不簡單，堅持把平凡的事情做好就是不平凡。所謂成功，就是在平凡中做出不平凡的堅持。再長的路，一步步也能走完，再短的路，不邁開雙腳也無法到達。沒有礁石，就沒有美麗的浪花沒有挫折，就沒有壯麗的人生。老要靠別人的鼓勵才去奮斗的人不算強者有別人的鼓勵還不去奮斗的人簡直就是懦夫。沒有口水與汗水，就沒有成功的淚水。我努力，我堅持，我就一定能成功。寧愿跑起來被拌倒無數次，也不愿規規矩矩走一輩子。就算跌倒也要豪邁的笑。忍別人所不能忍的痛，吃別人所不能吃的苦，方能收獲別人所得不到的收獲。世上最重要的事，不在于我們在何處，而在于我們朝著什么方向走。每個人的一生都有許多夢想，但如果其中一個不斷攪擾著你，剩下的就僅僅是行動了。誰若游戲人生，他就一事無成誰不主宰自己，人的一生，沒有一味的苦，沒有永遠的痛沒有邁不過的坎，沒有闖不過的關。做一個決定，并不難，難的是付諸行動，并且堅持到底。絕大多數人，在絕大多數時候，都只能靠自己。你若不想做，會找一個或無數個借口你若想做，會想一個或無數個辦法。還能沖動，表示你還對生活有激情，總是沖動，表示你還不懂生活。,